Особенности реализации репродуктивной функции у женщин с бесплодием и ВИЧ-инфекцией в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Цель исследования. Оценить клинико-лабораторные характеристики и эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование случай-контроль у 94 пациенток, которые обратились для проведения программ ВРТ. Основная группа – 38 женщин с ВИЧ-инфекцией, контрольная группа – 56 серонегативных по ВИЧ пациенток. Статус пациенток по ВИЧ-инфекции оценивали на основании данных о стадии и фазе заболевания, уровне вирусной нагрузки, CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, иммунореактивного индекса и длительности антиретровирусной терапии (АРВТ). В основной группе проведено 74 цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в том числе 44 стимулированных и 30 криоциклов. В контрольной группе – 59 и 30 циклов соответственно. Во всех случаях производился селективный перенос одного эмбриона.
Результаты исследования. «Стаж» ВИЧ-инфекции составил 10 лет (медиана, интерквартильный интервал (ИИ) 6–13 лет), преобладала 3-я субклиническая стадия заболевания (68,4%). Все пациентки получали комбинированную АРВТ. Медиана продолжительности приема препаратов составила 4 года (2–6,2 года). Вирусная нагрузка в крови была неопределяемая в 100% случаев. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту (медиана 34 и 32 года; р=0,160) и длительности бесплодия (5 и 5 лет; р=0,430). Трубно-перитонеальный (39,5 и 30,4%, р=0,467) и сочетанный (23,6 и 21,4%; р=0,540) факторы бесплодия встречались одинаково часто в обеих группах. Концентрация антимюллерова гормона (АМГ) была существенно ниже (1,86 и 3,2 нг/мл; р=0,024) в группе ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с серонегативными по ВИЧ пациентками. Анализ параметров стимулированного цикла не выявил существенной разницы в стартовой, суммарной дозах гонадотропинов и длительности стимуляции в обеих группах. Тем не менее, у пациенток с ВИЧ-инфекцией было получено меньшее количество ооцитов (8,86±1,1 и 12,9±0,8;р=0,001), зрелых ооцитов (7,45±0,9 и 10,1±0,6; р=0,003), зигот (5,88±0,7 и 8,4±0,001; р=0,001), эмбрионов на стадии дробления (5,55±0,6 и 8,1±0,4; р=0,001) и бластоцист (2,68±0,5 и 4,4±0,4; 0,009) по сравнению с контрольной группой. Выявлена более низкая частота биохимической и клинической беременности у пациенток с ВИЧ-инфекцией по сравнению с серонегативными по ВИЧ женщинами как в стимулированных (17,2 и 44,2%, р=0,015; 13,8 и 40,4%, р=0,014), так и в криоциклах (30 и 55,2%, р=0,049; 20 и 53,6%; р=0,008).
Заключение. В программах ЭКО у женщин с ВИЧ-инфекцией отмечена более высокая частота отмены цикла, меньшее число полученных ооцитов, низкая частота наступления беременности. Необходимы дальнейшие исследования для понимания специфических эффектов, оказываемых ВИЧ и/или АРВТ на овариальный ответ, качество ооцитов, исходы программ ВРТ.

По данным ВОЗ (2016 г.) около 40 млн человек в мире проживает с ВИЧ-инфекцией. В Российской Федерации общее число ВИЧ-инфицированных составляет 1 008 675 человек. Среди серопозитивных по ВИЧ-инфекции преобладают мужчины (62%), однако в последнее время отмечается «феминизация» эпидемии. К концу 2016 г. около 400 000 женщин в России имели диагноз ВИЧ-инфекция. Большинство (80%) ВИЧ-инфицированных находятся в возрасте 15–49 лет, многие планируют рождение ребенка [1, 2]. Разработка и внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии (АРВТ) наряду с увеличением продолжительности и качества жизни позволяет пациентам с ВИЧ-инфекцией реализовать репродуктивную функцию. Более того, при сохраненной фертильности у обоих супругов существует возможность самостоятельного зачатия [3]. Однако результаты большинства исследований показывают снижение фертильности у женщин с ВИЧ-инфекцией [1, 4, 5]. По данным Parsons и соавт. (2000) частота встречаемости бесплодия среди пациенток с ВИЧ-инфекцией на 37% больше, чем у серонегативных по ВИЧ женщин [6]. Патофизиология снижения фертильности в данной группе больных не изучена. Обсуждается роль инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и как результат, воспалительных заболеваний органов малого таза, которые в 10 раз чаще регистрируются среди пациенток с ВИЧ-инфекцией, в сравнении с сексуально активными серонегативными по ВИЧ женщинами такого же возраста [7]. Другие исследователи снижение фертильности связывают с негативным влиянием некоторых препаратов в схемах АРВТ на липидный обмен и резистентность к инсулину, что оказывает воздействие на фолликулогенез и процесс овуляции [8, 9].

Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является одной из возможностей реализации репродуктивной функции у ВИЧ-серопозитивных женщин, а также мерой профилактики инфицирования здорового партнера в дискордантных по ВИЧ парах. Однако исследования по изучению особенностей проведения овариальной стимуляции, способа оплодотворения (экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ)), а также эффективности циклов ВРТ в данной группе больных немногочисленны и противоречивы. В ряде работ показано, что для стимуляции суперовуляции у пациенток с ВИЧ-инфекцией потребовались более высокие дозы гонадотропинов [1, 5, 10]. Напротив, Martinet и соавт. (2006) пришли к выводу, что нет различий в овариальном ответе на гонадотропную стимуляцию между серопозитивными и серонегативными по ВИЧ женщинами в программе ЭКО [11].

Хотя рецепторы ВИЧ не экспрессируются на ооцитах, в фолликулярной жидкости вирус содержится у 100% пациенток с определяемой и у 60% пациенток с неопределяемой вирусной нагрузкой в плазме крови [12]. Это означает, что теоретически вирусные частицы могут быть занесены в ооцит в процессе проведения ИКСИ, однако практическое значение подобного инфицирования неизвестно, так как на практике таких случаев пока не зарегистрировано. С учетом теоретически возможного риска отдельные авторы полагают, что для женщин с ВИЧ-инфекцией использование внутриматочной инсеминации и ЭКО представляется более безопасным, чем применение ИКСИ [13]. Другие специалисты не разделяют таких взглядов и при лечении бесплодия у ВИЧ-инфицированных женщин используют все существующие методы ВРТ, в том числе ИКСИ [14].

По разным данным, частота наступления беременности в циклах ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациенток колеблется от 6,7 до 24,1%, что существенно ниже по сравнению с женщинами без ВИЧ-инфекции [1, 5, 15]. С другой стороны, при использовании у пациенток с ВИЧ-инфекцией ооцитов донора частота наступления беременности сопоставима с эффективностью программ ЭКО у женщин без ВИЧ-инфекции [5, 10].

Таким образом, отсутствие однозначных данных об особенностях реализации репродуктивной функции в программах ВРТ у женщин с бесплодием и ВИЧ-инфекцией послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить клинико-лабораторные характеристики и эффективность программ ВРТ у пациенток с ВИЧ-инфекцией.

Материал и методы исследования

На базе 1-го гинекологического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова проведено проспективное исследование случай-контроль у 94 пациенток, которые обратились для проведения программ ВРТ. Основную группу исследования составили 38 женщин с ВИЧ-инфекцией, контрольную группу – 56 серонегативных по ВИЧ пациенток. В основной группе проведено 74 цикла ЭКО, в том числе 44 стимулированных и 30 криоциклов. В контрольной группе – 59 и 30 циклов соответственно. Критерии включения в основную группу: наличие ВИЧ-инфекции, 3-я субклиническая, 4а, 4б, 4в стадии, фаза ремиссии; прием АРВТ, неопределяемая вирусная нагрузка в 2 последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 мес. Критерии не включения: ВИЧ-инфекция у обоих супругов, наличие противопоказаний к проведению ВРТ. Критерии включения в группу контроля: ВИЧ-серонегативный статус обоих супругов, селект...

Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Селимова Ф.Н., Козырина Н.В., Абубакиров А.Н.