Особенности ремоделирования сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, с различной длительностью восстановления на амбулаторном этапе реабилитации

Аннотация. Статья посвящена анализу динамики эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей, а также их взаимосвязи с отдельными клинико-анамнестическими параметрами у пациентов с ишемической болезнь сердца (ИБС) после аортокоронарного шунтирования (АКШ) с различной длительностью восстановления на амбулаторном этапе реабилитации.
Цель – проанализировать особенности ЭхоКГ у пациентов с ИБС после АКШ с различной длительностью восстановления на амбулаторном этапе реабилитации.
Материал и методы. В исследование были включены 100 мужчин с ИБС после АКШ. Всех участников ретроспективно разделили на две группы в соответствии с длительностью восстановительного периода после АКШ. В группу 1 вошли 58 пациентов, приступивших к работе в течение 4 мес. после вмешательства, в группу 2 – 42 больных, которым потребовалось продление реабилитации на срок более 4 мес. после АКШ. Всем пациентам проводилась ЭхоКГ через 1 и 4 мес. после АКШ.
Результаты. У пациентов с затяжным восстановлением после АКШ значения индекса сферичности левого предсердия и левого желудочка (ЛЖ) превышали аналогичные показатели в группе раннего восстановления (р = 0,01) и контроле (р = 0,01). К 4-му месяцу наблюдения у больных группы 2 нарушение геометрии ЛЖ (р = 0,28) сохранялось. Величина индексированной массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) значимо превышала аналогичные показатели в сравнении с контролем (р = 0,01) и с пациентами с быстрым восстановлением к 4-му месяцу наблюдения (р = 0,01). Показатели конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (р = 0,01) демонстрировали рост к 4-му месяцу наблюдения, при этом отмечалось снижение фракции выброса ЛЖ (р = 0,01). Регистрировались высокие средние значения конечно-диастолического напряжения стенки ЛЖ у пациентов с ИБС и затяжным течением восстановления на протяжении всего периода наблюдения (р = 0,01). С помощью пошагового регрессионного анализа были установлены предикторы неблагоприятного типа ремоделирования – более старший возраст больного, перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз) в анамнезе, артериальная гипертензия (АГ), высокие индекс массы тела (ИМТ) и индекс курильщика (ИК).
Заключение. У пациентов с затяжным течением восстановления на всем протяжении реабилитации сохраняются нарушение геометрии ЛЖ, систолическая и диастолическая дисфункция, что свидетельствует о срыве механизмов компенсации внутрисердечной гемодинамики. Установленные связи между ЭхоКГ и возрастом больного, постинфарктным кардиосклерозом в анамнезе, АГ, ИМТ, ИК могут указывать на потенциальный вклад в затяжное течение восстановления таких пациентов, что диктует необходимость их учета при проведении реабилитации.

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) – наиболее эффективный метод лечения многососудистого поражения коронарного русла при резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Возможность возвращения к работе после АКШ имеет важные социально-экономические последствия для пациентов и общества. Однако есть данные, что, несмотря на выраженное улучшение соматического состояния у 85% больных после АКШ, трудовую деятельность без снижения квалификации возобновляют лишь 40–60% пациентов [2]. Существенная роль в вариабельности течения восстановительного периода после АКШ принадлежит степени выраженности миокардиальной недостаточности и структурно-геометрической перестройки левых камер сердца [3], а также диастолической дисфункции (ДД) миокарда вследствие ишемии и кардиосклероза [4]. На основании этого представляется актуальным обсудить изменение эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей как потенциальных прогностических маркеров в оценке риска затяжного течения восстановительного периода у пациентов с ИБС после перенесенного АКШ.

Цель исследования – проанализировать особенности ЭхоКГ-показателей у пациентов с ИБС после АКШ с различной длительностью восстановления на амбулаторном этапе реабилитации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 100 лиц мужского пола трудоспособного возраста с ИБС, перенесших операцию АКШ с применением искусственного кровообращения и находившихся на раннем стационарном реабилитационном этапе на базе областного центра медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» (г. Екатеринбург).

Ретроспективно через 4 мес. после АКШ всех участников разделили на две группы по длительности восстановительного периода после реваскуляризации. В группу 1 вошли 58 пациентов с быстрым восстановлением в ходе реабилитации, приступивших к работе через 4 мес. после перенесенного АКШ. Группу 2 составили 42 больных с затяжным периодом восстановления, не приступившие к труду, которым потребовалось продление реабилитации на срок более 4 мес. после АКШ. Контрольная группа (n = 30) формировалась целенаправленно из здоровых добровольцев мужского пола, которые не имели хронических заболеваний, влияющих на внутрисердечную гемодинамику. Группа контроля и исследуемые пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту (p = 0,783, р = 0,352) и индексу массы тела (p = 0,121, р = 0,437).

Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Клинико-функциональная характеристика исследованных больных представлена в таблице 1.

Критерии исключения: рефрактерная артериальная гипертензия (АГ), бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, онкологические заболевания, психические расстройства, препятствующие контакту с больными в период наблюдения.

Пациенты получали медикаментозную терапию согласно действующим клиническим рекомендациям, были сопоставимы по получаемой терапии (табл. 2) и проходили кардиореабилитацию на амбулаторном этапе по месту жительства в объе­ме, соответствующем функциональному состоянию пациента.

Всем пациентам проводилось ЭхоКГ-исследование левых камер сердца при поступлении в кардиореабилитационный центр (КРЦ), через 1 и 4 мес. после перенесенного АКШ в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (American Society of Echocardiography) и Европейской эхокардиографической ассоциации (European Association of Echocardiography) [5].

К структурно-геометрическим ЭхоКГ-пока­зателям относились:

• конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ, см);
• конечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ, см);
• толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, см);
• толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ, см);
• относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ = (ТМЖП диаст. + ТЗСЛЖ диаст.)/КДР);
• индекс сферичности левого предсердия (ИСЛП);
• индекс сферичности левого желудочка (ИСЛЖ);
• масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ).

Выполнялось индексирование показателей к значениям площади поверхности тела, определенной по номограмме Дюбуа [6]. Систолическая функция миокарда ЛЖ оценивалась по следующим показателям:

• конечно-диастолическому объему ЛЖ, индексированному к площади тела (КДОи, мл/м²);
• конечно-систолическому объему ЛЖ, индексированному к площади тела (КСОи, мл/м²);
• фракции выброса ЛЖ в систолу (ФВ), по Симпсону (%);
• конечно-систолическому миокардиальному стрессу (КСМС, дин/см²), который рассчитывался по методу Devereux R. [7];
• интегральному систолическому индексу ремоделирования (ИСИР): ИСИР = ФВ / ИСЛЖ диаст.

Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась по трансмитральному кровотоку в режиме импульсного и тканевого допплера. Регистрировались следующие пара...

Ю.А. Стяжкина, И.Ф. Гришина, Н.Б. Полетаева, Т.Ф. Перетолчина