Особенности септического шока в акушерстве

В статье рассматриваются вопросы начальной интенсивной терапии септического шока в акушерстве. Данный протокол основан на современных рекомендациях ведущих отечественных (РАСХИ) и зарубежных (SSC) организаций. Обсуждены особенности организма беременной женщины в отношении инфекционного процесса, этиология и факторы риска, современные критерии постановки диагноза тяжелого сепсиса и септического шока. Обращено внимание на то, что системные проявления септического процесса значительно опережают местные локальные проявления гнойного процесса в матке и необходимо ориентироваться на современные маркеры и критерии при принятии решения о санации первичного очага инфекции. Приведен современный протокол начальной интенсивной терапии септического шока, в котором не только представлены современные методы лечения, но и указано время их проведения. Определены основные принципы снижения материнской смертности от гнойно-септических заболеваний.

Септический шок в акушерстве в развитых странах относительно редок, хотя в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности — 15%, а осложнения аборта — на четвертом — 13%. В развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности. Приблизительно из 211 млн беременностей в мире 46 млн заканчиваются различными видами абортов. 60% этих абортов опасны и вызывают 68 000 смертельных случаев ежегодно. Материнская смертность от осложненного аборта в Африке составляет 110 на100 000 рожденных живыми. В развитых странах частота септических осложнений значительно меньше и по отдельным нозологиям может отличаться в сотни раз. Например, в США показатель материнской смертности от осложненного аборта равен 0,6 на 100 000 живорожденных. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—30%. Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве 0—28%, у небеременных 20—50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

В последние годы отечественными и зарубежными исследователями и организациями (РАСХИ, Surviving Sepsis Campaign) достаточно четко сформулированы основные положения о патогенезе септического шока, его диагностике и принципах интенсивной терапии. Поэтому в формате данной статьи мы остановимся на конкретном протоколе начальной (первые 6—24 ч) интенсивной терапии септического шока, поскольку адекватность лечебных мероприятий именно в этот промежуток времени и будет определять исход заболевания.

Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать ряд особенностей, развивающихся при беременности, которые могут повлиять на диагностику и лечение:

— развитие феномена «материнской толерантности» — снижение активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 обусловливает большую восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты);

— увеличение количества лейкоцитов;

— увеличение уровня продуктов деградации фибрина/ фибриногена (D-димер);

— дисфункция и повышенная проницаемость эндотелия сосудов;

— снижение уровня физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S), что имеет большое значение в патогенезе септического шока и полиорганной недостаточности;

— рост уровня провоспалительных цитокинов во время родов;

— наличие воспалительной реакции при многих других осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) даже привело к появлению такого термина, как «материнский воспалительный ответ» (MSIR — maternal systemic inflammatory response);

Факторы риска развития септического шока в акушерстве хорошо известны. К ним традиционно относятся:

— внебольничный, инфицированный аборт; — низкий социально-экономический статус; — иммунодефицитное состояние;

— хронические очаги инфекции (урогенитальный тракт);

— сахарный диабет;

— оперативные вмешательства (кесарево сечение); — преждевременные роды;

— кровопотеря, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты);

— внутриматочные манипуляции; — анемия;

— преэклампсия и эклампсия.

Наличие указанных факторов риска должно настораживать лечащего врача в отношении возможности развития тяжелого сепсиса и септического шока при появлении любых симптомов, не объяснимых основной патологией (делирий, боли в суставах, одышка, желтуха и т.д.).

При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% случаев, и на них в первые часы оказания помощи просто нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции и происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления, вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока, могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток.

Итак, что же мы определяем...

Куликов А.В.