Особенности системы плазменного гемостаза у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Цель. Оценка состояния плазменного гемостаза у пациентов с различной тяжестью течения COVID-19. Материалы и методы. В исследование были включены 46 пациентов с диагнозом COVID-19, которые были стратифицированы по степени тяжести на 4 группы: с легким (1), среднетяжелым (2), тяжелым (3) и крайне тяжелым (4) течением. Определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбин по Квику, концентрацию Д-димера, фибриногена, ATIII и количество тромбоцитов. Результаты. У 100% пациентов концентрация Д-димера превышала 450 нг/мл. Концентрация Д-димера возрастала от 973 (545–1635) нг/мл в группе 1 до 13 513 (7627–22 512) нг/мл в группе 4 (p<0,05). Уровень фибриногена был максимален в группе 2: 6,1 (3,9–6,4) г/л. Количество тромбоцитов было максимальным в 1-й группе (323×109), минимальным – в 4-й (155х109, p<0,05). Уровень ATIII в группах 1 и 2 был в пределах нормы, в группах 3 и 4 – снижен до 76% и 64% соответственно (p<0,05). АЧТВ и протромбин по Квику не отличались от нормальных значений у пациентов всех групп. Неблагоприятный исход наблюдался при концентрации Д-димера >3633 нг/мл (специфичность 92,3%, чувствительность 100%, AUC 0,94, p<0,001, прогностическая ценность положительного результата 99,1%, негативного – 100%) и при уровне ATIII <70,8% (специфичность 70%, чувствительность 82,6%, AUC 0,85, p<0,001, прогностическая ценность положительного результата 30,5%, негативного – 96,1%). Заключение. Показана зависимость между уровнем Д-димера, фибриногена, ATIII и степенью тяжести течения COVID-19.

Коронавирусная инфекция, вызванная новым штаммом вируса SARS-CoV-2 (в настоящее время классифицируется как COVID-19), впервые выявленная в декабре 2019 г. в Ухане, Китайская Народная Республика, способствовала значительному росту смертности во многих странах. Наряду с дыхательной недостаточностью, распространенным нарушением у пациентов с COVID-19 является коагулопатия, о чем свидетельствует повышение уровня фибриногена, Д-димера в плазме крови [1].

Основная клиническая проблема, связанная с COVID-19, – тяжелая, интерстициальная пневмония. Это воспалительное состояние, являющееся следствием персистенции вируса в легочных тканях, приводит к серьезному нарушению системы гемостаза, которое наблюдается у пациентов с данной инфекцией. У больных коронавирусной инфекцией баланс в системе гемостаза сдвинут в сторону гиперкоагуляции, которая приводит к тромбозу микроциркуляторного русла, тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), тромбозу глубоких вен нижних конечностей [2]. Тяжелейшим проявлением коагулопатии является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), характеризующийся уменьшением количества тромбоцитов, удлинением протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышением концентрации Д-димера, снижением уровня фибриногена, а также антитромбина III [3].

Механизм коагулопатии у пациентов с COVID-19 является многокомпонентным. Влияние инфекции SARS-CoV-2 на коагуляцию и фибринолиз регулируется провоспалительными цитокинами, такими как ИЛ-1-β, ФНО-α и ИЛ-6. Повышение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с COVID-19 обусловлено активацией врожденного и адаптивного звеньев иммунитета в ответ на поражение многих клеток организма: альвеолоцитов I типа, кардиомиоцитов, холангиоцитов печени, колоноцитов толстой кишки, кератиноцитов пищевода, эпителиальных клеток желудка, подвздошной и прямой кишки, проксимальных канальцев почек, мочевого пузыря. Дисфункция эндотелиальных клеток, вызванная инфекцией, приводит к избыточному образованию тромбина и подавлению фибринолиза, что указывает на состояние гиперкоагуляции [4]. Также при коронавирусной инфекции поражение эндотелиальных клеток кровеносных сосудов ведет к их активации и гибели. В результате происходит высвобождение в кровь тканевого фактора и фактора Виллебранда (VWF), что приводит к повышенной активации протромбиназы по внешнему пути свертывания путем активации VII фактора свертывания. В свою очередь, за счет повышенного в крови уровня VWF более активно происходит адгезия тромбоцитов к коллагену I и III типа в местах повреждения эндотелия через GP1b на мембране тромбоцитов. В местах тромбообразования происходит экзоцитоз плотных гранул, содержащих низкомолекулярные соединения, такие как АДФ, АТФ, серотонин, ионы кальция и магния, ГДФ, ГТФ и др. и α-гранул, содержащих VWF, фибриноген, фибронектин, тромбоспондин, факторы свертывания, фибринолиза и антикоагулянты (плазминоген, протеин S), провоспалительные цитокины и хемокины (тромбоцитарный фактор 4, ß-тромбоглобулин). Это приводит к аутоактивации тромбоцитов и изменению профиля экспрессии их поверхностных рецепторов. Таким образом, можно выделить основные звенья, влияющие на развитие коагулопатии: повышение уровня фибриногена, повышение уровня провоспалительных цитокинов, активация эндотелия, выброс тканевого фактора и VWF, активация тромбоцитов.

Экспертами Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) были опубликованы рекомендации о терапии коагулопатии у пациентов с COVID-19, в которых предлагалось рассмотреть применение профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) у всех пациентов с COVID-19, а также регулярный скрининг таких показателей, как АЧТВ, протромбин по Квику, уровень фибриногена, Д-димера и ATIII [5]. Однако, несмотря на наличие исследований, отмечающих высокий про...

Маркелов М.И., Безнощенко О.С., Иванец Т.Ю., Пырегов А.В., Есаян Р.М., Гаврилова Т.Ю., Кречетова Л.В.