Особенности современной колоректальной хирургии: взгляд хирурга и гинеколога

Колоректальные новообразования и эндометриоз являются значимыми патологиями, требующими внимания специалистов из разных областей медицины. Колоректальный рак (КРР) – один из наиболее распространенных видов рака, занимающий 3-е место по числу случаев в мире и 2-е – в России. Большинство новообразований толстой кишки представлены доброкачественными полипами и аденомами, однако их способность к малигнизации требует обязательного удаления и гистологической верификации. Ключевым методом диагностики колоректальных новообразований является щипцовая биопсия при колоноскопии. Раннее обнаружение и удаление таких образований значительно снижают риск развития рака.
Эндометриоз представляет собой важную междисциплинарную проблему, привлекающую внимание как гинекологов, так и хирургов. При его экстрагенитальных формах, поражающих кишку, требуется проведение дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями ввиду схожести клинических проявлений. Для постановки точного диагноза применяются такие методы, как транс­вагинальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и лапароскопия. Последний обеспечивает наиболее точную оценку степени распространения патологического процесса.
Хирургическое лечение является основным методом как для колоректальных новообразований, так и для эндометриоза. В лечении эндометриоза применяются различные методики, включая шейвинг, дисковидную и сегментарную резекции. При колоректальных новообразованиях используются малоинвазивные методики, такие как эндоскопическая резекция слизистой (EMR), диссекция в подслизистом слое (ESD) и трансанальная эндохирургическая микрохирургия (ТЭМ). Эти методы позволяют добиться хороших результатов с минимальным риском осложнений, улучшая качество жизни пациентов.
Заключение: Анализ общих преимуществ и рисков применения малоинвазивной хирургии в краткосрочной и долгосрочной перспективе показал, что остаются спорные вопросы. Необходимы совместные проекты клиницистов, инженеров и организаторов здравоохранения по разработке, апробации технологичных, малоинвазивных аппаратов и инструментов для внедрения в практику.

Вклад авторов: Чупрынин В.Д. – концепция и дизайн, редактирование текста; Хилькевич Е.Г. – анализ литературных данных, написание и редактирование текста; Швагирева С.В. – сбор и анализ литературных данных, написание текста; Мельников М.В., Чурсин В.В., Матроницкий Р.В. – редактирование текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Статья написана в рамках государственного задания «Разработка аппарата для дисковидной трансректальной резекции дистaльного отдела толстой кишки при ее новообразованиях. Новые подходы, показания, противопоказания, технические условия», № MHJG -2024-0034.
Для цитирования: Чупрынин В.Д., Швагирева С.В., Хилькевич Е.Г., Чурсин В.В., Мельников М.В., Матроницкий Р.Б. Особенности современной колоректальной хирургии: взгляд хирурга и гинеколога.
Акушерство и гинекология. 2024; 11: 66-75
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.268

Частота и классификация новообразований прямой кишки и колоректального эндометриоза

Показания для проведения колоректальных операций включают такие заболевания и патологические состояния прямой кишки, как гиперпластические процессы, рак прямой кишки, колоректальный эндометриоз.

Новообразования толстой кишки, в частности ее дистальных отделов, занимают значительное место в общей структуре колоректальных заболеваний. По данным базы GLOBOCAN (Global Cancer Statistics), в 2020 г. выявлено 1 931 590 новых случаев заболеваемости колоректальным раком у мужчин и женщин, что составило 10% от общей заболеваемости раком различной локализации [1]. По данным исследователей [2, 3], колоректальный рак занял 3-е место по числу заболевших во всем мире. В России в 2019 г. колоректальный рак занимал 2-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями [4].

Основная масса новообразований толстой кишки обнаруживается в виде доброкачественных полипов и аденом. Полипом принято называть любую локальную опухоль с четкими границами, которая возвышается над поверхностью эпителия полого органа [5]. Более половины этих новообразований обнаруживается в прямой кишке.

В классификации ВОЗ 2019 г. опухоли ободочной и прямой кишки разделены на две группы и включают только эпителиальные новообразования: доброкачественные (табл. 1) и злокачественные опухоли [6]. В группу доброкачественных ново­образований также вошли зубчатая дисплазия, аденоматозные полипы и железистая интраэпителиальная неоплазия [6].

Аденоматозные полипы обладают наибольшим потенциалом злокачественности, происходит почти облигатная их трансформация в колоректальный рак [7].

В 2020 г. на глобальном совещании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была поднята важная тема, касающаяся необходимости рассматривать эпителиальные новообразования кишечника как облигатные злокачественные опухоли. Данная проблема является актуальной, поскольку такие новообразования требуют хирургического удаления и последующего гистологического исследования для подтверждения диагноза и оценки онкологического прогноза [6, 8].

Диагностикой и хирургическим лечением больных с колоректальным эндометриозом занимаются не только врачи акушеры-гинекологи, но и онкогинекологи, хирурги, эндоскописты и морфологи. По данным ВОЗ за 2024 г., эндометриозом страдают примерно 10% (190 млн) девочек и женщин репродуктивного возраста во всем мире [9]. Его этиологию, патогенез и клиническое лечение изучают уже более 100 лет, но успехи в лечении остаются очень скромными как с терапевтической, так и с хирургической точек зрения. Колоректальный эндометриоз представляет один из вариантов глубокого инфильтративного эндометриоза. Учитывая многоликость клинических симптомов: циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин пре­имущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одним из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода [10–13].

В современных клинических рекомендациях РОАГ (2020 и 2024) описана классификация (табл. 2) ретроцервикального эндометриоза (РЦЭ), определяющая объем вмешательства и тактику лечения [9, 14].

Следует выделить классификацию Enzian (2021) [15] и AAGL (2021) [16]. В основе классификации Enzian (2021) лежит описание расположения эндометриоидных очагов, глубина их инвазии в органы и ткани малого таза, а также наличие инфильтрации в смежные органы и нарушение их функций. Классификация обеспечивает преемственность между предоперационной визуализацией и хирургической оценкой степени тяжести эндометриоза. Классификация эндометриоза AAGL (2021) позволяет идентифицировать объективные интраоперационные данные и использовать их для оценки сложности хирургического вмешательства. Классификация эндометриоза AAGL (2021) позволяет выявлять объективные интраоперационные признаки, которые достоверно определяют уровень хирургической сложности. Стадия тяжести по классификации AAGL сопоставима с симптомами боли и бесплодия по классификации ASRM.

Диагностика новообразований прямой кишки и колоректального эндометриоза

Следует отметить, что при заболеваниях и патологических состояниях прямой кишки преобладают неспецифические и специфические симптомы, связанные с кишечной локализацией. К неспецифическим симптомам относят дисменорею, диспареунию, общую слабость, снижение веса и аппетита, вздутие живота, а к специфическим – периодическую иррадиирущую в промежность боль, симптомы расстройства дефекации (диарею, обстипацию, дисхезию), гематохезию, тошноту и рвоту [17, 18].

Ключевым методом диагностики новообразова­ний толстой кишки до настоящего времени остается колоноскопия. Раннее обнаружение ново­образований и их удаление сниж...

Чупрынин В.Д., Швагирева С.В., Хилькевич Е.Г., Чурсин В.В., Мельников М.В., Матроницкий Р.Б.