Особенности тактики ведения и родоразрешения пациенток с перипартальной кардиомиопатией

Цель: Оценить клиническую характеристику группы пациенток с установленным диагнозом перипартальной кардиомиопатии (ПКМП), показания, сроки и способы их родоразрешения.
Материалы и методы: Ретроспективный анализ 16 историй болезни пациенток с установленным диагнозом ПКМП за период 2012—2021 гг., дополнительно разделенных на 2 группы: с дебютом ПКМП до (n=10) и после (n=6) родоразрешения.
Результаты: В 62,5% случаев ПКМП манифестировала до родов на сроке 26—37 недель, в 6 случаях (37,5%) — в послеродовом периоде на 1-9-е сутки. В 100% случаев клиническими проявлениями ПКМП являлись симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности (СН), при этом острое начало с проявлениями СН 3-4 функционального класса по NYHA отмечалось в 37,5% случаев (n=6). Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на момент манифестации ПКМП варьировала от 19 до 45%, медиана составила 38,5% (24,75;40). Среди пациенток с манифестацией ПКМП до родов (n=10) 100% родоразрешены путем операции кесарева сечения; из них 70% — по кардиологическим показаниям; при этом значимое снижение ФВ ЛЖ с явлениями декомпенсации СН послужило основанием для досрочного родоразрешения в 3 случаях (30%). В 10% кесарево сечение имело экстренный характер, в 60% — неотложный, в 30% — плановый вследствие стабильной гемодинамики на фоне сниженной ФВ ЛЖ. В 2 случаях (12,5%) потребовалась установка систем механической поддержки кровообращения, в 1 (6,25%) — проведена трансплантация сердца. В 87,5% случаев ФВ ЛЖ восстановилась до значений более 45%, летальность составила 6,25%.
Заключение: На основании анализа клинических случаев ПКМП в НМИЦ им. В.А. Алмазова проведена оценка показаний к родоразрешению; в 70% случаев выявлены кардиологические показания вследствие декомпенсации явлений СН, несмотря на проводимую терапию. Вопрос о тактике ведения и родоразрешения пациенток с ПКМП решается индивидуально, поэтому обобщение опыта, основанного на клинических случаях 16 пациенток, имеет огромное значение для дальнейшей разработки акушерских клинических протоколов.

Кардиальная патология является ведущей при­чиной материнской смертности во время беремен­ности и в послеродовом периоде, составляя 2,24 на 100 тыс. родивших женщин; при этом более половины летальных исходов наступает вследст­вие ишемической болезни сердца, перипартальной кардиомиопатии (ПКМП) и расслаивающей анев­ризмы аорты [1]. ПКМП — это идиопатическая форма кардиомиопатии, проявляющаяся острой или медленно прогрессирующей сердечной недо­статочностью (СН), обусловленной дисфункцией левого желудочка со снижением фракции выброса менее 45%, возникающая на поздних сроках бере­менности и в течение первых нескольких месяцев послеродового периода, при исключении любых органических заболеваний сердца [2]. Зачастую диагноз ПКМП является запоздалым, поскольку ее симптомы поначалу имитируют физиологиче­ские изменения на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде, что приводит к значи­тельной материнской смертности [3]. В последнее время частота выявления ПКМП растет, что свя­зано, в том числе, с большей осведомленностью о данной патологии [2]. Распространенность ПКМП варьирует в зависимости от географического реги­она и установленных в нем критериев диагно­стики, в США составляя 1 случай на 1000-4000 беременностей [4], в ЮАР — 1:100, в Японии — 1:2000 [5].

Этиология и патогенез ПКМП до сих пор до конца неизвестны. К наиболее часто встречающим­ся факторам риска ее возникновения относят пре­эклампсию, возраст более 35 лет и подростковый возраст, ожирение, многоплодную беременность, гестационный сахарный диабет [6, 7].

Несмотря на тот факт, что функция левого желу­дочка восстанавливается у большей части родиль­ниц, нередки и неблагоприятные исходы: форми­рование стойкой дисфункции левого желудочка, появление опасных для жизни предсердных и желу­дочковых аритмий, тромбоэмболические осложне­ния и внезапная сердечная смерть [8]. Материнская смертность вследствие ПКМП, по данным Kerpen et al. (2019), составляет 9%, с более высокими показа­телями в развивающихся странах (14%), по сравне­нию с развитыми странами (4%) [9].

В связи с высоким уровнем материнской леталь­ности и развития сердечно-сосудистых осложнений Европейским кардиологическим обществом был создан регистр пациенток с ПКМП на основа­нии данных из 49 стран, включающий 739 паци­енток за 2012-2018 гг. [10]. В данный момент НМИЦ им. В.А. Алмазова также занимается раз­работкой Российского регистра ПКМП, что доста­точно сложно вследствие отсутствия единой базы медицинских данных в нашей стране.

Вопрос тактики ведения пациенток с ПКМП как до родов, так и в послеродовом периоде остается открытым ввиду отсутствия принятых клинических рекомендаций для акушеров-гинекологов [11], поэтому особенно актуальным является обобще­ние опыта по ведению пациенток с такой редкой и сложной в диагностическом плане патологией.

Цель исследования: оценить клиническую харак­теристику группы пациенток с установленным диагнозом ПКМП, показания, сроки и способы их родоразрешения.

Материалы и методы

Проанализировано 36 случаев беременных паци­енток и родильниц, поступивших с подозрением на ПКМП; в данный анализ включено 16 историй паци­енток с подтвержденным в НМИЦ им. В.А. Алмазова диагнозом ПКМП с дебютом до (л=10) и после родо­разрешения (л=6), что потребовало дополнительного анализа отдельно по группам в зависимости от срока манифестации.

Проведен ретроспективный анализ методов объек­тивного, инструментального и лабораторного обсле­дования беременных, родильниц и состояния пло­дов, выполненных с целью подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести ПКМП. В структуру лабораторных методов обследования входили хемилюминесцентный иммуно­анализ на микрочастицах с целью определения уровня тропонина I и электрохемилюминесцентный имму­ноанализ на микрочастицах для определения уровня N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (NT-proBNP). В структуру инструментальных методов исследования входили трансторакальная эхо­кардиография с помощью ультразвукового сканера Philips iU22 xMatrix, магнитно-резонансная томогра­фия сердца с гадолинием, а также кардиотокография и допплерометрия сосудов системы мать-плацента-плод.

Исследование было одобрено Этическим комитетом организации (НМИЦ им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения РФ).

Статистический анализ

Описательные статистики получены с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics (версия 28.0.0.0) и представлены как медиана и интерквар­тильный интервал в формате Me (Q1;Q3) вследст­вие того, что большинство их распределений отлич­ны от нормального (тест Колмогорова-Смирнова). Риски, относительные риски (ОР) и доверительные интервалы (ДИ) к ним были рассчитаны для основ­ной группы пациенток относительно группы всех рожениц центра за рассматриваемый период, а также группы всех рожениц с соматическими забо­леваниями [12, 13]. За критический уровень значи­мости для точного критерия Фишера...

Зазерская И.Е., Руденко К.А., Осипова Н.А., Карелкина Е.В., Иртюга О.Б., Баутин А.Е.