Особенности течения беременности, акушерская и терапевтическая тактика при новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных

Пандемия, вызванная новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19, явилась настоящим социальным, политическим и медицинским вызовом для всего мира. Многие аспекты ведения и течения данной инфекции вызывают дискуссии. Физиологические особенности организма беременной женщины, с одной стороны, относят ее к группе риска по более тяжелому течению НКИ, что было подтверждено в некоторых исследованиях. Однако другие авторы указывают, что инфекция COVID-19 у беременных протекает так же или даже легче по сравнению с общей популяцией. Имеются ограниченные данные относительно распространенности НКИ среди беременных в РФ. В мире есть сообщения как о материнских, так и неонатальных смертях, связанных с НКИ. Спектр препаратов для лечения НКИ у беременных ограничен. Возможно применение этиотропной терапии с использованием комбинации лопинавира и ритонавира. В части публикаций показаны эффективность и безопасность применения гидроксихлорохина у пациенток с тяжелым течением НКИ. Согласно превалирующему числу рекомендаций, для беременных с НКИ предпочтительнее вагинальные роды, однако большинство из них родоразрешаются операцией кесарева сечения. Дискуссионными остаются вопросы партнерских родов и возможности грудного вскармливания – от запрета (до получения отрицательного теста на COVID-19) до мер по его поддержке. Убедительные данные о возможности вертикального пути передачи COVID-19 отсутствуют, но этот вопрос требует дальнейшего изучения, так же, как и вопросы реабилитации беременных, перенесших НКИ COVID19.
Заключение. Беременность и роды не усугубляют течение НКИ COVID-19. Однако существуют риски некоторых осложнений беременности, а также неонатальных осложнений как во время беременности, так и в отдаленные сроки после перенесенной НКИ COVID-19, особенно ее тяжелых форм. Убедительные данные о возможности вертикального пути передачи COVID-19 отсутствуют, но этот вопрос требует дальнейшего изучения, так же, как и вопросы реабилитации беременных, перенесших НКИ COVID-19.

Продолжающаяся вспышка новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19, вызванная вирусным патогеном SARS-CoV-2, представляет собой глобальную проблему для общественного здравоохранения [1]. Под влиянием пандемии НКИ COVID-19 в акушерско-гинекологической службе произошли существенные изменения, которые не могли не повлиять на качество оказания медицинской помощи: перераспределение, самоизоляция и заболеваемость медицинских работников, реализация мер социального дистанцирования для персонала и пациентов, ограничение оказания плановой помощи, консультирование по телефону, развитие телемедицинских технологий, более широкое использование амбулаторной помощи [2].

Несмотря на накопленные данные, вопрос тактики у беременных с НКИ остается нерешенным, многие аспекты дискутабельны, и в каждой стране есть свои особенности принятых алгоритмов ведения беременности, родов и послеродового периода у таких пациенток [3].

Вследствие физиологических изменений кардиореспираторной и иммунной систем беременность обычно рассматривается как состояние с высокой восприимчивостью к вирусным инфекциям, особенно тем, которые влияют на дыхательную систему, таким как SARS-CoV-2. Смещение диафрагмы беременной маткой, ограничение ее экскурсии, снижение резервного объема выдоха и другие изменения приводят к снижению функциональной остаточной емкости легких на 20–30%, что делает беременную женщину более склонной к гипоксии. Перечисленные изменения впоследствии компенсируются увеличением дыхательного объема и развитием гипервентиляции [4].

С иммунологической точки зрения беременность характеризуется сильным ответом первой линии на вирусные патогены, опосредованным эффективной активацией клеток естественных киллеров (NK-клеток) и моноцитов. Но когда преодолен первый барьер, вторая линия защиты оказывается дефектной вследствие ослабления клеточноопосредованного иммунитета Th1 и физиологического перехода к Th2, что способствует общей повышенной инфекционной заболеваемости от внутриклеточных патогенов [5].

Все эти факторы, вероятно, должны соответствовать повышенной заболеваемости и смертности беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, но этот предположительно более высокий риск во многих научных публикациях не был подтвержден. Напротив, у беременных с пневмонией SARS-CoV-2 прогрессирование воспалительного процесса в легких в сторону обширного повреждения тканей и развития острого респираторного дистресс-синдрома наблюдается реже, чем у пациенток вне беременности [6].

Во время предшествующих пандемий, таких как SARS, MERS и H1N1, беременные были более восприимчивы и имели более высокие уровни смертности, чем сообщалось в общей популяции. В частности, зарегистрированные уровни смертности среди беременных женщин составляли около 18% – от SARS-CoV, 25% – от MERS и 5% – от H1N1, в то время как тяжелые заболевания, требующие искусственной вентиляции легких (ИВЛ), встречались в 25, 41 и 19% случаев соответственно. Беременные с SARS-CoV более длительно пребывали в стационаре, были более склонны к развитию почечной недостаточности, сепсиса и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, с большей вероятностью требовали госпитализации в отделение интенсивной терапии; 40% беременных женщин нуждались в ИВЛ по сравнению с 13% небеременных пациенток (P=0,07), беременные также значительно чаще умирали (P=0,01) [7].

Аналогичным образом, в случае сезонного гриппа, все беременные женщины (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) имеют в 18 раз более высокий риск госпитализации по сравнению с небеременными сопоставимого возраста и состояния здоровья. В свете этих наблюдений ВОЗ определила, что беременные женщины подвержены повышенному риску тяжелых исходов вирусных инфекций [8].

Таким образом, несмотря на сходство последовательности РНК около 79% с SARS-CoV и 59% с MERS-CoV, новая инфекция SARS-CoV-2, по-видимому, имеет более доброкачественное клиническое течение при поражении беременных женщин [7].

Согласно имеющимся данным, течение беременности у пациенток с НКИ COVID-19, по мнению разных авторов, различается. Так, исследования в Китае, Италии и ряд исследований в США утверждают, что течение НКИ COVID-19 у беременных не отличается от такового в общей популяции [9].

Систематический обзор, проведенный Liu D., включавший 108 беременных, показал повышение риска тяжелого течения заболевания у беременных с COVID-19 [10]. По данным агентства общественного здравоохранения Швеции, риск госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у беременных и родильниц с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 выше, чем у небеременных того же возраста [11]. Согласно Pierce-Williams R.A.M., из 64 беременных, госпитализированных с COVID-19 в 12 учреждений США в период с 5 марта по 20 апреля 2020 г., 69% имели тяжелую и 31% – критическую форму заболевания. Следует отметить, что среди этих женщин были пациентки с хроническими заболеваниями: 25% женщин страдали заболеваниями легких, 17% имели заболевание сердца. Зарегистр...

Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Марочко К.В.