Акушерство и Гинекология №9 / 2022
Особенности течения беременности и хирургической тактики при врастании плаценты у пациенток с аномалиями развития органов репродуктивной системы
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия;
3) Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», Москва, Россия
Актуальность: Влияние врожденных пороков развития матки на репродуктивные исходы остается крайне спорным вопросом в современном мире. У пациенток с патологией развития внутренних половых органов повышена частота самопроизвольных абортов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов и гибели плода; также повышена вероятность врастания плаценты у данной категории женщин. В связи с вышеизложенным представляется актуальным провести анализ течения беременностей, хирургической тактики и исходов при аномальной инвазии плаценты у пациенток с пороком развития матки, а также сравнить собственный опыт с зарубежными данными сочетания данных патологий.
Описание: В зарубежных источниках опубликованы 4 случая врастания плаценты при пороках развития матки, каждый из которых сопровождался значительной кровопотерей, потребовавшей проведения гистерэктомии. Только в 1 из представленных случаев родился доношенный ребенок; в 2 случаях произошла антенатальная гибель плода; 1 ребенок родился живым в сроке 28 недель беременности. Важно отметить, что аномальная инвазия плаценты не была диагностирована до начала болевого синдрома или кровотечения в 3 из опубликованных случаев. Нами представлено первое в России клиническое наблюдение беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, у пациентки с пороком развития репродуктивной системы и антенатально диагностированным врастанием плаценты в область послеоперационного рубца на матке.
Заключение: Благодаря своевременной диагностике аномальной инвазии плаценты, правильной маршрутизации пациентки, мультидисциплинарному подходу к ведению беременности и апробированной технике органосохраняющих операций при врастании плаценты удалось продлить беременность до доношенного срока, выполнить органосохраняющую операцию с применением техники кровосберегающих технологий.
Патологические варианты прикрепления плаценты объединены в один термин – placenta accreta spectrum disorders (PAS), представляющий собой осложнение беременности, связанное с аномальным прикреплением и врастанием плаценты; проявляется в ее неспособности отделиться от стенки матки, что приводит к массивной кровопотере, высокой материнской и неонатальной смертности [1]. Во всем мире в настоящее время выявлен неуклонный рост частоты встречаемости PAS, начиная от 1:4000 родов в 1970 г. до 1:213 в наши дни, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений [2, 3]. PAS является одной из ведущих причин (до 38%) гистерэктомий в мире [4, 5]. Риск таких осложнений, как массивное кровотечение, повреждение мочевого пузыря, гистерэктомия, значительно снижается благодаря своевременной диагностике и правильной хирургической тактике, что, в свою очередь, дает возможность проведения органосохраняющей операции [6–8]. Особое место занимает органосохраняющая хирургия или частичная резекция миометрия плацентарной площадки с дальнейшей метропластикой, внедренная в клиническую практику в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2014 г. [9].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным инструментом для диагностики врастания плаценты, позволяющим своевременно и корректно спланировать сроки и методы оперативного вмешательства, максимально снизив риски развития осложнений как для матери, так и для плода [10, 11].
В соответствии с консенсусными рекомендациями Международной Федерации гинекологии и акушерства (FIGO) факторы риска врастания плаценты могут быть разделены на 3 основные группы [12].
В первую из них входят такие хирургические манипуляции, как кесарево сечение, хирургическое прерывание беременности, кюретаж полости матки, миомэктомия, резекция эндометрия, синдром Ашермана. Печальным остается тот факт, что частота родоразрешений путем кесарева сечения продолжает расти во всем мире, количество родов с помощью кесарева сечения при отсутствии клинических показаний с 1990-х гг. выросло более чем в 3 раза – с 6 до 21%. В России, по официальным данным, частота выполнения кесарева сечения составляет около 30% [13, 14].
Во вторую группу факторов риска врастания плаценты входят нехирургические манипуляции: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), эмболизация маточных артерий, химио- и лучевая терапия, эндометрит, ручное отделение плаценты в анамнезе. А, как известно, число родов после ВРТ за период с 2012 г. по 2020 г. увеличилось в 2,3 раза [15–18].
И наконец, к третьей группе факторов риска врастания плаценты относятся врожденные патологии матки и приобретенные патологии миометрия: аномалии развития матки, аденомиоз, субмукозная миома. Популяционная частота врожденных пороков развития женских половых органов колеблется от 2,7 до 4% [19, 20].
Двурогая матка – один из наиболее частых вариантов аномалий матки, возникающий вследствие неполного слияния парамезонефральных протоков в процессе эмбриогенеза. Различают 3 формы двурогой матки: полная, неполная, двурогая матка с перегородкой [21].
Известно, что у пациенток с патологией развития внутренних половых органов повышена частота самопроизвольных абортов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов и гибели плода [22]. Также аномалии развития матки могут являться причиной бесплодия, аномалий родовой деятельности и неправильного положения плода, приводя к увеличению частоты экстракорпорального оплодотворения, инструментальных выскабливаний стенок полости матки и кесарева сечения [22], увеличивая вероятность врастания плаценты у данной категории пациенток.
Имеются единичные опубликованные клинические наблюдения врастания плаценты у пациенток с пороками развития матки [23–26]. В мировой литературе представлены данные о 4 пациентках с подобным сочетанием аномалий.
Haberal E.Т. et al. (2016) представили клиническое наблюдение пациентки с повторной беременностью и рубцом на матке после операции кесарева сечения, проведенной 7 лет назад. Беременная была госпитализирована в экстренном порядке в сроке 18 недель беремен...
