Акушерство и Гинекология №4 / 2019
Особенности течения беременности и исходы родов при цитинурии
1) ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовкий Университет), г. Москва, Россия;
2) ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ», г. Москва, Россия
Актуальность. Цистинурия – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, связанное с нарушением транспорта двухосновных аминокислот (в т.ч. цистина) и образованием коралловидных камней в почках, что сопровождается частыми хирургическими вмешательствами и рецидивирующими пиелонефритами.
Описание клинического наблюдения. Первобеременная пациентка госпитализирована на сроке 29–30 недель с обострением хронического пиелонефрита единственной функционирующей правой почки. Проведение комплексного лечения дало возможность пролонгировать беременность до 34 недель. Досрочное родоразрешение произведено в связи с появлением признаков почечной недостаточности.
Заключение. Неукоснительное соблюдение регламента ведения беременных с единственной функционирующей почкой при наличии хронического пиелонефрита позволило отсрочить родоразрешение до оптимального срока с точки зрения минимизации перинатальных осложнений.
Цистинурия – дефект реабсорбтивного транспорта цистина и двухосновных аминокислот (орнитина, аргинина и лизина) через люминальные мембраны прокисмальных канальцев почек и тонкого кишечника с частотой встречаемости 1:7000 [1]. Данное заболевание имеет, как правило, аутосомно-рецессивный тип наследования, реже – аутосомно-доминантный и сцепленный с полом [2]. На основании результатов генетических исследований выделяют три типа цистинурии: тип I (А) – обусловлен мутацией в гене SLC3A1, кодирующем тяжелую цепь rbAT почечной цистин-транспортной системы и расположенном в хромосоме 2р; тип II (В) – мутацией в гене SLC7A9 (кодирует легкую цепь b0AT); тип III (АВ) – мутацией в обоих генах [3, 4]. Подобные генетические мутации были выявлены не только у людей, но также у собак и домашних кошек. В рамках цистинурии I типа часто рассматривают синдром гипотонии-цистинурии (HCS) и синдром делеции 2p21. Если у пациентов с HCS существует мутация в генах SLC3A1 и PREPL, то при делеции 2p21 имеет место утрата двух генов – C2orf34 и PPM1B, что сопряжено с умеренной умственной отсталостью и дефицитом комплекса дыхательной цепи IV [5].
Существуют различные тестовые системы, позволяющие определить наличие мутации – MutationTaster, PolyPhen-2, Пантера, FATHMM. PhDSNP и MutPred применяются для прогнозирования вероятности развития заболевания при миссенс-мутациях. Различают две формы нарушения обмена цистина: цистинурия (избыток аминокислоты откладывается в почках, мочеточнике, мочевом пузыре) и цистиноз (цистин накапливается в почках, коже, печени, селезенке, костном мозге и лимфоузлах) [6].
Плохая растворимость цистина в моче способствует рецидивирующему формированию коралловидных камней (рис. 1), требующих постоянных хирургических вмешательств и часто сопровождающихся рецидивирующими пиелонефритами, что обычно проявляется во второй или третьей декаде жизни [7, 8].
Выделяют различные генетические и биохимические механизмы развития мочекаменной болезни, в том числе в рамках ферментопатий – первичной гипероксалурии, дефицита аденин-фосфорибозил-трансферазы, недостаточности фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, ксантинурии, синдрома Леш-Нихана – и связанные с ними нарушения мембранного транспорта, известные как болезни Дента, семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, гипофосфатемическая мочекаменная болезнь, дистальный тубулярный ацидоз, цистинурия, синдром Барттера. Существует также комплексная генная панель NGS для диагностики наследственной мочекаменной болезни [9].
Специфического лечения цистинурии в настоящее время не существует. Нефрологи рекомендуют обильный прием жидкости для снижения концентрации цистина, а также использование диеты, приводящей к защелачиванию мочи, так как при рН выше 7,5 растворимость этой аминокислоты резко повышается, однако при этом редко растворяются уже образовавшиеся камни [10]. Прием тиола снижает концентрацию цистина в моче менее 300 мг/мл.
