Особенности течения беременности и исходы родов при различных фенотипах задержки роста плода

Цель: Определить клиническое значение фенотипического подхода к анализу перинатальных исходов при задержке роста плода (ЗРП).
Материалы и методы: В ретроспективный анализ были включены 230 историй беременности и родов. Пациентки были разделены на 2 группы: I группу составили 200/230 (87%) беременных с неблагоприятным исходом при ЗРП; II группу составили 30/230 (13%) беременных с неосложненным течением гестации и нормальной траекторией роста плода. Фенотипический подход заключался в классифицировании случаев ЗРП в соответствии с факторами риска развития данной патологии: материнских, плацентарных, плодовых и последующим анализе вклада каждого из фенотипов в вероятность неблагоприятного исхода для плода.
Результаты: На 1-м этапе все анализируемые наблюдения были разделены на 7 клинических фенотипов ЗРП. На 2-м этапе клинические фенотипы ЗРП были разделены на 3 степени риска неблагоприятных перинатальных исходов: высокий, средний и низкий риск перинатальных потерь. Высокая степень риска по результатам исследования соответствует клиническим фенотипам ЗРП «преждевременные роды» (59,6%), «инфекции» (45,1%), «гипертензивные нарушения во время беременности» (37,3%), «кровотечение во II и III триместре» (24,8%). Средний риск – «хронические заболевания матери» (9,9%), «отсутствие исходных факторов риска» (11,4%), и модель наименьшего риска включала остальные клинические фенотипы. Среди мертворожденных c ЗРП (n=64) отмечались следующие фенотипы ЗРП: «инфекции» (34,4%), «преждевременные роды» (20,3%), «гипертензивные нарушения во время беременности» (14,1%), «кровотечение во II и III триместре» (14,1%). Ранняя неонатальная смертность была самой высокой при клинических фенотипах «преждевременные роды» (39,3%), «гипертензивные нарушения во время беременности» (23,2%).
Заключение: Было проанализировано 7 клинических фенотипов ЗРП, ассоциированных с различной степенью риска неблагоприятных перинатальных исходов. Установлено, что наибольший риск мертворождения отмечается при ЗРП на фоне глубокой недоношенности (фенотип «преждевременные роды»), инфекционного поражения фетоплацентарной системы (фенотип «инфекция») и при кровотечениях во II–III триместрах, вызванных отслойками плацентарной ткани, рецидивирующими ретрохориальными гематомами и аномалиями плацентации.

Задержка роста плода (ЗРП), согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации, «недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери» (2022) – термин, характеризующий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода и/или окружности живота <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным ультразвуковой допплерографии [1–3]. Достигнут консенсус между исследователями и клиницистами разных стран в понимании того, что синдром ЗРП - это патологическое его состояние с множеством этиологических факторов, которые определяют его риски и последствия для жизни и здоровья новорожденного [2]. Роль различных этиологических факторов задержки роста в его реализации остается недостаточно изученной, но их исследование важно для разработки более эффективных прогностических шкал и алгоритмов, методов профилактики, курации и тактики ведения пациенток [4–7]. Плоды с задержкой роста, особенно выраженной и ранней, имеют более высокий риск неблагоприятных перинатальных исходов [1, 8]. Раннее выявление плодов с задержкой роста связано со снижением неблагоприятных перинатальных исходов. После исключения наблюдений ЗРП с пороками развития и хромосомными аномалиями, основу для выявления ЗРП и определения ее клинических вариантов, а также тактики ведения и прогноза составляет определение количества околоплодных вод, допплерометрия в артерии пуповины, средней мозговой артерии, венозном протоке плода [2, 3, 9]. Таким образом, ультразвуковое исследование и допплерометрия являются главными диагностическими и прогностическими инструментами в ведении пациенток высокого риска [2, 3]. Однако, внимание клиницистов и исследователей в настоящее время обращено на относительно трудно прогнозируемое мертворождение среди плодов с поздней формой задержки роста, выявляемой в конце III триместра, что диктует необходимость разработки новых подходов в предвидении неблагоприятных перинатальных исходов [3].

Повышенная перинатальная заболеваемость, обусловленная ЗРП, ведет к значительным экономическим затратам на лечение и реабилитацию таких детей. В связи с этим основным направлением решения данной проблемы является повышение эффективности прогнозирования и профилактики данного осложнения беременности [10]. С этой целью проводился активный научный поиск информативных биомаркеров плацентарной дисфункции и ишемической болезни плаценты [7, 11, 12]. К биохимическим маркерам относят достаточно большое число показателей, из которых наиболее изученными и внедренными к настоящему времени в практическое здравоохранение являются ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А), плацентарный фактор роста (PIGF), растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1).

В исследовании Т.А. Ярыгиной и соавт. (2019) [5] была подтверждена достоверность прогнозирования рождения маловесного для гестационного возраста плода при снижении РАРР-А <0,5 МоМ. Исследование, проведенное Е.В. Тимохиной и соавт. (2021) [6] подтвердило возможность использования маркеров PIGF и соотношения sFlt-1/PIGF с целью прогнозирования ранней формы ЗРП. Однако, данный подход не по­зволяет своевременно выявить все наблюдения ЗРП, особенно с поздней манифестацией.

Таким образом, необходим поиск новых стратегий для более точного выявления беременных с высоким риском ЗРП. На рост плода могут влиять различные патологические состояния во время беременности [4]. Чтобы проводить более целенаправленные прогностические, диагностические и профилактические мероприятия, мы предлагаем использовать фенотипическую классификацию наблюдений ЗРП для определения максимального риска неблагоприятных исходов, основанную не только на эхографических и допплерометрических параметрах, но и на имеющихся клинических данных.

Цель исследования: оценить риск неблагоприятных перинатальных исходов при различных фенотипических формах ЗРП. Классифицировать ЗРП на 3 модели риска неблагоприятных перинатальных исходов на основании данных мертворождения и перинатальной смертности.

Материалы и методы

Исследование было проведено в Перинатальном Центре ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» г. Москвы. Ретроспективно было проанализировано 230 наблюдений одноплодной беременности за 2021 г. Пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 200/230 (87%) беременных с ЗРП; 2-ю группу – 30/230 (13%) беременных с неосложненным течением гестации и нормальной траекторией роста плода. Все пациентки подписывали информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Исследование было одобрено Локальным комитетом по этике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) от 19.02.2020г., выписка из протокола № 03-20.

Во время анализа были получены следующие данные из историй беременности и родов: особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных. В исследования включены женщины, соответствующие определенным критериям.

Критерии включения в исследование для основной группы: пациентки репродуктивного возраста старше 18 лет, согласие пациентки на участие в исследовании, срок гестации от 22 недель с отягощенным течением данной беременности в виде ЗРП.

Критерии включения в исследование для конт­рольной группы: пациентки репродуктивного возраста старше 18 лет, согласие пациентки на участие в исследовании, срок гестации от 22 недель, отсутствие ЗРП.

Критерии невключения: возраст младше 18 лет, многоплодная беременность.

Критерии исключения в основной и контрольной группе: отсутствие данных об исходах, отказ от дальнейшего исследования, пороки развития и хромосомные аномалии плода.

Срок беременности определялся по данным 1-го пренатального скрининга, по результату измерения копчико-теменного размера плода.

Ссылаясь на ранее опубликованную работу по применению клинической фенотипической классификации преждевременных родов и малого для гестационного возраста (МГВ) плода [13, 14], мы классифицировали случаи ЗРП в соответствии с факторами риска развития данной патологии: материнских, плацентарных, плодовых (табл. 1).

При комплексном анализе было сформировано семь клинических фенотипов ЗРП. Таким образом, среди клинических фенотипов, связанных с состоянием матери нами выделено 4: «гипертензивные расстройства во время беременности», «инфекции», «хронические заболевания матери», «вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)». К клиническому фенотипу, связанному с состоянием плода отнесли «преждевременные роды». И одним клиническим фенотипом, связанным с состоянием плаценты, явилось «кровотечение во II–III триместре». Беременные с ЗРП без ассоциированных клинико-анамнестических проявлений были отнесены к клиническому фенотипу «нет исходных факторов риска».

Поскольку беременных с ЗРП часто можно было отнести к нескольким клиническим фенотипам, мы использовали двухэтапный алгоритм. На I этапе мы проанализировали уровни перинатальной смертности для каждого из семи клинических фенотипов. На II этапе беременные с ЗРП, относящиеся к нескольким клиническим фенотипам, были далее отнесены только к одному клиническому фенотипу с наивысшим риском неблагоприятных перинатальных исходов. Таким образом, в конечном итоге каждое наблюдение ЗРП было отнесено только в один клинический фенотип. Из 200 пациенток с ЗРП 103/200 (51,1%) женщины были с преждевременными родами, однако неблагоприятный исход был связан или с родами до 32 недель, или с наличием тяжелых осложнений гестации (тяжелая пре­эклампсия, отслойка плаценты). Учитывая двухэтапный анализ, преждевременные роды были выделены в отдельный клинический фенотип в случае спонтанных родов или родоразрешения по показаниям со стороны плода, но в отсутствие тяжелой преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; данная группа включила 93/200 (46,5%) беременных. Основываясь на частоте неблагоприятных перинатальных исходов, мы оценили значимость каждого клинического фенотипа и разделили их на 3 степени риска.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.5.9 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутс...

0,5>10-го>

Якубова Д.И., Игнатко И.В., Меграбян А.Д., Богомазова И.М.