Особенности течения хронической болезни почек и геометрия левого желудочка у женщин и мужчин на додиализной стадии заболевания

Представлен анализ течения хронической болезни почек (ХБП) и структурной модификации левого желудочка (ЛЖ) на додиализной стадии заболевания. Цель исследования: проанализировать особенности течения ХБП и геометрию ЛЖ на додиализной стадии с учетом половых различий. Материал и методы. В открытое проспективное исследование были включены 120 пациентов с ХБП на додиализной стадии. Средний возраст обследованных пациентов составил 37,4±13,2 года, средний срок наблюдения – 14 месяцев. Для наблюдения отбирались пациенты с ХБП, не получавшие гемодиализ. Все лица подписали информированное согласие на проведение терапии и наблюдения. С учетом половых различий все обследованные пациенты были распределены на 2 сопоставимые по возрасту группы: 52 женщины и 68 мужчин. Наряду с общеклиническим обследованием всем пациентам исходно и в динамике наблюдения проводили эхокардиографию (ЭхоКГ). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). В течение периода исследования со всеми пациентами поддерживался контакт с помощью средств связи и полуквартальных медицинских осмотров, на которые пациентов приглашали в клинику. Результаты. Исходно женщины и мужчины достоверно не различались по возрасту, параметрам антропометрии, гемодинамики, липидного профиля, содержанию электролитов, фибриногена крови, величине суточной протеинурии и СКФ. Уровень Hb и число эритроцитов периферической крови были достоверно ниже у женщин. В то же время в группе мужчин концентрация общего белка сыворотки крови была значимо ниже, а креатинина – выше, чем в группе женщин. Доля пациентов, находившихся в режиме глюкокортикоидной терапии, была существенно выше среди мужчин (50,0 и 34,6%; р<0,05). Кроме того, достоверно более высокими у мужчин по сравнению с женщинами оказались ЭхоКГ-показатели – линейные размеры левого предсердия (ЛП, см), конечный систолический (КСР) и диастолический размеры (КДР) ЛЖ. Различий по частоте встречаемости ГЛЖ между исследуемыми группами получено не было. Исходно у женщин преобладающим типом ремоделирования был эксцентрический (82,4%), у мужчин – концентрический (53,8%) ГЛЖ. В динамике наблюдения у женщин достоверно снизились показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ): 15,0 (8,0;27,0) и 20,0 (10,0;33,5) мм/ч (р<0,05), концентрации фибриногена: 6,104 (4,107;6,771) и 6,216 (4,884;8,880) г/л (р<0,05), кальция: 1,08±0,21 и 1,33±0,51 ммоль/л (р<0,05) и величины суточной протеинурии: 2,299 (1,619;3,936) и 3,645 (1,968;6,623) г (р<0,05) по сравнению с исходными данными. В то же время выросло содержание альбумина: 31,9±10,7 г/л и 27,1±10,3 г/л (р<0,05) и креатинина сыворотки крови. В группе мужчин наблюдалась тенденция к снижению концентрации Hb и величины суточной протеинурии, а также достоверно снизились показатели СОЭ: 8,0 (4,0;21,0) и 16,0 (7,5;32,5) мм/ч (р<0,05) и уровня триглицеридов крови (ТГ): 1,81 (1,18;2,36) против 2,48 (1,75;3,43) ммоль/л (р<0,05). Кроме того, отмечалось существенное повышение концентрации альбумина и общего белка сыворотки крови. Сократилась также доля пациентов с повышенным содержанием С-реактивного белка (СРБ): 8 (11,7%) и 15 (22,0%) (р<0,05) и произошло увеличение концентрации креатинина: 115,5 (86,5;259,0) и 114,0 (83,5;174,0) мкмоль/л (р<0,05), снижение расчетной СКФ: 66,2 (38,6;103,8) против 84,9 (55,2;110,0) мл/мин (р<0,05) и содержания кальция сыворотки крови: 1,16±0,36 и 1,49±0,52 ммоль/л (р<0,05). Сравнительный анализ изучаемых параметров между женщинами и мужчинами в динамике исследования выявил следующее. В группе мужчин показатели СОЭ: 8,0 (4,0;21,0) и 15,0 (8,0;27,0) мм/ч (р<0,05) и концентрации ТГ крови: 1,81 (1,18;2,36) и 2,20 (1,64;3,24) ммоль/л (р<0,05) оказались существенно ниже, а среднее значение натрия и медиана креатинина сыворотки – выше по сравнению с таковыми у женщин. У женщин было достоверно ниже и число эритроцитов в периферической крови. В динамике наблюдения КСР размер ЛЖ оказался достоверно более высоким у мужчин по сравнению с женщинами: 3,40±0,49 см и 3,22±0,35 см (р<0,05), а у 11,5% женщин развилось концентрическое ремоделирование ЛЖ, чего не отмечалось в группе мужчин. У женщин к концу исследования толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) достоверно повысилась: 0,94±0,21 см и 0,90±0,20 см (р<0,05) по сравнению с исходным показателем. Аналогичные сдвиги в ТМЖП были характерны и для мужчин: 0,96±0,16 и 0,92±0,13 см (р<0,05). В группе женщин выявлена тесная прямая связь величины индексированной массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) с уровнем систолического артериального давления – АД (r=0,676; р=0,005), диастолического АД (r=0,651; р=0,005) и суточной протеинурии (r=0,317; р=0,043), а также обратная взаимосвязь – с расчетной СКФ (r=-0,410; р=0,008). Аналогичные корреляционные сдвиги отмечались также между ИММЛЖ и клинико-лабораторными параметрами у мужчин, за исключением показателя суточной протеинурии (r=0,082; р=0,506). Выводы. В динамике наблюдения у женщин достоверно снизились показатели СОЭ, концентрации фибриногена, кальция в крови и величины суточной протеинурии, что сопровождалось увеличением содержания альбумина и креатинина сыворотки крови. У мужчин к концу наблюдения произошло существенное снижение СОЭ, уровня ТГ с одновременным ростом концентрации альбумина и общего белка сыворотки крови. Сократилась доля пациентов с повышенным содержанием СРБ, а также наметилась тенденция к снижению концентрации Hb в крови и величины суточной протеинурии. Кроме того, в динамике исследования у мужчин выросла концентрация креатинина сыворотки в крови, что сопровождалось снижением расчетной СКФ. При сравнительном анализе данных динамики исследования между группами показатели СОЭ и концентрации в крови у мужчин оказались достоверно ниже, а среднее значение натрия и медиана креатинина сыворотки крови – существенно выше по сравнению с женщинами. На ЭхоКГ в динамике наблюдения КСР ЛЖ был достоверно выше у мужчин по сравнению с женщинами. В динамике наблюдения как у женщин, так и у мужчин достоверно выросла ТМЖП по сравнению с исходными показателями. У 11,5% женщин развилось концентрическое ремоделирование ЛЖ. В обеих группах выявлялась статистически значимая прямая взаимосвязь величины ИММЛЖ с уровнями систолического и диастолического АД и обратная взаимосвязь – с расчетной СКФ.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее распространенных неинфекционных патологий в Кыргызстане. Возможности прогнозирования развития неблагоприятных исходов ХБП все еще остаются ограниченными, а существующие способы оценки кардионефро- и цереброваскулярного риска включают далеко не все известные факторы ее прогрессирования. Значение некоторых факторов до конца не изучено, недостаточно данных проспективных наблюдений, относящихся к кыргызской популяции. Торможение прогрессирования ХБП является одной из важнейших проблем клинической нефрологии [1, 2]. В связи с этим в последние годы особый интерес исследователей вызывает изучение патогенетических механизмов прогрессирования ХБП и поиск методов лечения, предупреждающих или замедляющих прогрессирование ренальной дисфункции [3, 4].

Цель исследования

Проанализировать особенности течения ХБП и геометрии левого желудочка (ЛЖ) на додиализной стадии с учетом половых различий.

Материал и методы

В открытое проспективное исследование были включены 120 пациентов с синдромом ХБП, не получавших заместительной почечной терапии. Исходно в соответствии с целями исследования вся выборка была подразделена на 2 группы: женщины (n=52) и мужчины (n=68). Возраст обследованных пациентов варьировался в возрасте от 17 до 66 лет, в среднем 37,4±13,2 года. Диагноз ХБП устанавливался на основании клинико-лабораторных данных, предложенных Научным обществом нефрологов России [5].

Критериями включения в исследование являлись все клинические формы ХБП с С1- по С4-стадиями. Критериями исключения являлись наличие сахарного диабета, повышенный уровень печеночных трансаминаз, С5- и С5 «Д»-стадии ХБП.

С учетом активности патологического процесса в почках пациентам назначали традиционную нефропротективную терапию (табл. 2).

Как уже отмечалось, наше исследование носило проспективный характер, средний срок наблюдения которого составил 14 месяцев (минимальный – 10, максимальный – 17 месяца). Всем пациентам исходно и в динамике проводили физикальное обследование, оценку общего состояния, клиническое измерение артериального давления (АД), антропометрию с определением индекса массы тела (ИМТ); выполнялся подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС). ИМТ рассчитывали по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м²). У всех пациентов исследовали показатели периферического анализа крови: Hb, эритроциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), электролитов (калий, кальций, натрий), липидного профиля: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды (ТГ), уровни альбумина, общего и С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, глюкозы и креатинина центральной крови. Анализировали также показатели суточной экскреции белка с мочой исходно и в динамике наблюдения. Функциональное состояние почек определяли на основании скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Оценку состояния сердечно-сосудистой системы проводили на аппарате «Accusson» (США) в начале и конце проспективного исследования. При этом исследовали толщину стенок, размеры полости левого желудочка (ЛЖ) и ЛП. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический (КДР, см) и конечный систолический размеры (КСР, см) ЛЖ. Сократительную функцию ЛЖ оценивали по его фракции выброса (ФВ, %), которую рассчитывали по методике L.E. Teichholtz (1976) в отсутствие зон гипо- и акинеза [6]. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле R.B. Devereux и соавт. (1986): ММЛЖ (г)=0,8-{1,04-(КДР+ТМЖП+ЗСЛЖ)3-КДР3}+0,6 [7].

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, гр/м2) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Для постановки диагноза гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и типов ремоделирования миокарда ЛЖ использовали критерии Европейского кардиологического общества от 2018 г. [8]. Для оценки ГЛЖ рассчитывали ИММЛЖ, верхнее значение нормы которого составило для женщин 95 г/м2, для мужчин  115 г/м2. Относительную толщину стенок (ОТС, ЕД) ЛЖ рассчитывали для каждого пациента как (ТМЖП+ЗСЛЖ)/КДР ЛЖ. За увеличение ОТС принимали величину более 0,42 [8]. Критериями концентрического и эксцентрического вариантов ГЛЖ считались значения ИММЛЖ больше нормы, ОТС>0,42 и ИММЛЖ больше нормы и ОТС<0,42 ЕД соответственно. Концентрическое ремоделирование ЛЖ определялось при значении ОТС>0,42 ЕД, а ИММЛЖ ниже нормы. В течение периода исследования и в динамике со всеми пациентами поддерживался контакт с помощью средств связи и полуквартальных медицинских смотров, на которые пациентов приглашали в клинику.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и «Statisticа 10,0». Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения с последующей оценкой нормальности с использованием критерия Шапиро–У...

Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., Юсупова Т.Ф., Дуйшеева Г.К., Юсупов Ф.А.