Особенности течения инфекционного эндокардита у пациентов, находящихся на программном гемодиализе

Цель исследования. Изучить особенности течения инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН).

Материал и методы. Проанализировано пять случаев развития ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе по поводу тХПН.

Результаты. Из особенностей течения ИЭ у этих пациентов отмечены наличие “входных ворот” в виде устройств сосудистого доступа как вероятного источника бактериемии, быстрый темп формирования клапанного порока сердца типа недостаточности, преимущественная локализация на аортальном клапане, стафилококковая этиология в большинстве случаев, неблагоприятный прогноз.

Заключение. У этой категории пациентов весьма актуальны вопросы профилактики ИЭ: использование современных типов катетеров (туннельных, двухпросветных), соблюдение правил асептики и антисептики, настороженность в отношении ИЭ при любом лихорадочном состоянии.

Введение

Увеличение числа пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), развитие этих методов и их внедрение в практику ставят перед клиницистами ряд новых задач, в т. ч. профилактику и лечение септических состояний, включая инфекционный эндокардит [1]. Своими основными проявлениями (системного воспалительного ответа и деструкцией клапанов сердца) инфекционный эндокардит в значительной
степени усугубляет состояние пациентов с ХПН. Именно поэтому проблема инфекционного эндокардита остается актуальной и требует постоянного внимания в связи с сохраняющейся высокой
летальностью и увеличением частоты данного заболевания [2–5]. Выживаемость диализных больных с ИЭ через 30 дней от начала заболевания достигает 71 %, через 60 дней – 53 % и через год – 35 %
[6]. Наиболее частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus (40–75 %), Enterococcus faecalis (20 %), Streptococcus viridans (15 %), Staphylococcus epidermidis (10 %) [5–7]. Гемодиализ, как и
любая инвазивная медицинская процедура, является фактором риска возникновения нозокомиального ИЭ. Опасность развития данного заболевания у пациентов, получающих ЗПТ, сохраняется, несмотря на меры профилактики (строгий бактериологический контроль растворов и аппаратуры, обучение персонала правилам эксплуатации устройств сосудистого доступа). Гемодиализ предрасполагает к преобладанию Staphylococcus aureus как возбудителя ИЭ [6].

В настоящей работе представлены клинические наблюдения, иллюстрирующие возникновение инфекционного эндокардита у пациентов на программном гемодиализе, особенности клинических проявлений, диагностики, тактики ведения. По данным литературы, “диализный” ИЭ составляет от 1 до 3 % всех случаев этого заболевания [6, 7], по собственным наблюдениям – 2,9 % (7 из 237 больных, госпитализированных в областную клиническую больницу Саратова с ИЭ). Целью настоящего исследования явилась оценка особенностей течения ИЭ у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Материал и методы

Проведен анализ пяти случаев развития ИЭ у пациентов, находящихся на ЗПТ программным гемодиализом (ПГД) в связи с тХПН. Все пациенты наблюдались в отделении нефрологии
Областной клинической больницы Саратова в период с 2005 по 2008 г. В качестве постоянного сосудистого доступа использовали катетеризированную подключичную вену в течение 1–6 месяцев,
в последующем ПГД проводился через артериовенозную фистулу (АВФ). Инфекционный эндокардит развился у двух пациентов через 2 месяца от начала ЗПТ, у трех – спустя 6–11 месяцев. Во всех случаях первым клиническим проявлением ИЭ была фебрильная лихорадка с ознобом, впоследствии развивалась и прогрессировала недостаточность кровообращения, появлялись признаки эмболии сосудов головного мозга. У всех больных регистрировался выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом как признак системного воспалительного ответа, увеличение СОЭ. Положительная гемокультура отмечена у четырех пациентов (Staphylococcus aureus – у двоих больных, Enterococcus faecalis – тоже у двоих). Поражение аортального клапана отмечено у всех пациентов, у одного – в сочетании с поражением митрального клапана. Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия в соответствии с существующими европейскими рекомендациями. Четыре пациента умерли в сроки от 2 до 11 месяцев, причиной смерти послужили острая левожелудочковая недостаточность
(2 пациента), эмболия сосудов головного мозга (2 пациента). Один больной по настоящее время наблюдается в отделении нефрологии ОКБ Саратова. Оперативного лечения ИЭ никому из указанных
пациентов не проводилось.

Больной Т. 29 лет. В июле 2005 г. впервые обратился за медицинской помощью с развернутой клинико-лабораторной симптоматикой тХПН: выраженная слабость, кожный зуд, тошнота, тяжелая артериальная гипертензия, анемия (гемоглобин – 48 г/л), азотемия (креатинин – 1550 мкмоль/л, мочевина – 52 ммоль/л), признаки сморщивания поч...

E.Ю. Пономарева, E.B. Григорьева, М.A. Тяпкина