Медицинский Вестник №22 (599) / 2012
Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин
С возрастом и наступлением менопаузы прогрессивно возрастает частота ССЗ у женщин, риск которых у 55-летней женщины соответствует таковому у 45-летнего мужчины. По данным Фрамингемского и других эпидемиологических исследований было установлено, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин часто соответствует таковому у мужчин, а в некоторых случаях и превышает его.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в мире по распространенности и уровню смертности. Недооценка особенностей течения этих патологий у женщин в последнее время сменилась значительным ростом интереса исследователей к данной проблеме.
Атероматоз у женщин прогрессирует медленнее
С возрастом и наступлением менопаузы прогрессивно возрастает частота ССЗ у женщин, риск которых у 55-летней женщины соответствует таковому у 45-летнего мужчины. По данным Фрамингемского и других эпидемиологических исследований было установлено, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин часто соответствует таковому у мужчин, а в некоторых случаях и превышает его. Именно ИБС среди ССЗ становится наиболее частой причиной внезапной смерти среди женщин, у которых при жизни не выявлялись симптомы ИБС. Быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено анатомическими особенностями: меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что также подтверждается при ангиографических исследованиях. После аортокоронарного шунтирования риск смерти среди женщин остается крайне высоким по сравнению с мужской популяцией. Предполагается, что это связано с несколько иным течением атеросклеротического процесса в коронарных сосудах женщин. Поражение коронарной системы мужчин носит очаговый, локальных характер, что создает предпосылки для успешного проведения операций реваскуляризации; поражение коронарной системы женщин носит диффузный характер без выраженного стеноза, что менее благоприятно с точки зрения оперативного лечения. Считается, что состав атеросклеротической бляшки меняется с наступлением менопаузы, и у женщин чаще, чем у мужчин, находят признаки воспаления в коронарных артериях. Раннее начало атеросклероза само по себе может быть более значимой детерминантой менопаузального возраста (фактором, определяющим возраст наступления менопаузы) либо путем прямого поражения сосудистой сети яичников, либо косвенно посредством пагубного воздействия на эндокринную систему.
Существует гипотеза, согласно которой прогрессия атероматоза в более тяжелые стадии бляшки у женщин среднего возраста происходит медленнее, и при этом поверхностное атеросклеротическое ремоделирование носит более диффузный характер.
Эрозии бляшки часто наблюдаются у молодых женщин с острым коронарным синдромом, тогда как у мужчин и пожилых женщин классическим вариантом является разрыв бляшки с последующим формированием тромба. Эрозия бляшки в дальнейшем может приводить к дистальной эмболии микроэмболами и дисфункции микроциркуляторного коронарного русла. У женщин чаще наблюдается острый коронарный синдром (ОКС) при неокклюзированных коронарных артериях. Более того, у женщин большая, чем у мужчин, значимость придается дисфункции микроциркуляторного русла, приводящей к субэндокардиальной ишемии при интактных коронарных артериях. Меньшая выраженность наличия бляшек в коронарных артериях у женщин и их длительная стабильность обуславливает более благоприятный исход при проведении консервативной терапии клинически значимого стеноза сонных артерий.
«Парадокс полов»
При ОКС с подъемом сегмента ST эффект от чрескожной ангиопластики одинаков для обоих полов, а без подъема сегмента ST терапевтическая тактика зависит от пола пациента. Ранние инвазивные вмешательства у пациентов с нестабильной стенокардией или ОКС без подъема сегмента ST в отсутствие повышения биохимических маркеров снижали смертность у мужчин, но не у женщин. Уровень внутрибольничной смертности для молодых женщин с ОКС значительно превосходит таковой для мужчин аналогичного возраста. Гендерные различия в смертности от ОКС у женщин заключаются в наличии большего сочетанного количества факторов риска, а также более пожилого возраста.
Несмотря на то, что у женщин в сравнении с мужчинами менее выражена обструкция коронарных сосудов, а поражение носит более диффузный характер, уровень смертности и развития событий при необструктивной коронарной болезни у женщин выше. Этот так называемый парадокс полов до конца еще не объяснен. В исследовании WISE была показана зависимость исхода ИБС от повышенного уровня биомаркеров воспаления у женщин независимо от стандартных факторов сердечно-сосудистого риска.
Кроме того, имеются половые особенности физиологии у женщин: индекс массы тела (ИМТ), меньший размер внутренних органов, относительно большее количество жира, чем у мужчин. Так, больший объем жировой ткани, меньшие размеры сердца, более узкие и извитые коронарные артерии, наличие особенностей гормонального стат...
