Фарматека №8 (261) / 2013
Особенности течения вирусных гепатитов у пациентов с онкогематологическими заболеваниями
Частым осложнением химиотерапии пациентов с онкогематологическими заболеваниями является нарушение функции печени. Основными причинами, как правило, являются вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус и вирус простого герпеса. Вирусы гепатитов В и С могут вызывать тяжелые нарушения функции печени, в т. ч. молниеносный гепатит, реактивацию или нарастание репликации вируса. Вирусные гепатиты и их осложнения оказывают негативное влияние на течение основной патологии у онкогематологических больных, снижают эффективность противоопухолевой терапии, ухудшают прогноз, качество жизни и выживаемость, представляют угрозу здоровью выздоровевших пациентов из-за риска формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Своевременные диагностика и лечение вирусных гепатитов крайне необходимы для сведения к минимуму смертности от этих заболеваний.
Вирусный гепатит (ВГ) – одна из основных причин дисфункции печени пациентов
с гематологическими злокачественными заболеваниями (ГЗЗ), получающих химио- (ХТ), иммунотерапию или подвергшихся трансплантации костного мозга (ТКМ).
Факторы, определяющие частоту и особенности течения ВГ у пациентов с ГЗЗ:
• высокая частота парентеральных вмешательств;
• повышенная гемотрансфузионная нагрузка;
• глубокая иммуносупрессия, связанная с проводимой противоопухолевой терапией;
• токсическое (медикаментозное) поражение печени в процессе поли-ХТ;
• при применении других лекарств, используемых в сопроводительной терапии.
У подвергшихся ТКМ пациентов с ВГ нарушения клеточного иммунитета наблюдаются в первые 3–6 месяцев, что может приводить к реактивации вируса, молниеносной печеночной недостаточности, смертности в связи с развитием цирроза печени, декомпенсации, рака печени. Поскольку для пациентов с инфекцией вируса гепатита В (HBV) и вируса гепатита С (HСV) доступно эффективное противовирусное лечение, рутинный скрининг и специальные исследования могут улучшать выживаемость данного контингента больных.
Вирусный гепатит В
Возбудитель – HBV, относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов.
HBV инфицированы около 2 млрд человек в мире, около 350 млн имеют хронический ВГВ. Ежегодно первично заражаются 50 млн человек, а 600 тыс. умирают от острой или хронической формы ВГВ.
Около 25 % взрослых людей, хронически инфицированных HBV в детстве, позднее умирают от рака или цирроза печени. З аболеваемость ВГВ снизилась благодаря эффективной вакцинации в течение последних 20 лет. Тем не менее HBV по-прежнему остается ведущей причиной хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и печеночной недостаточности. Хронизация ВГВ составляет 5–10 % [1, 2, 6].
В патогенезе ВГВ выделяют репликативную и интегративную формы течения инфекции. Интеграция генома HBV в геном гепатоцита – одна из причин, обусловливающих развитие персистирующих форм гепатита и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. При инфекции HBV поражение печени связано с иммунопатологическими процессами. HBV вызывает активацию В- и Т-клеточного звеньев иммунитета; Т-киллеры взаимодействуют с антигенами HBV и антигенами главного комплекса гистосовместимости, представленными на поверхности гепатоцитов, вызывают повреждение клеток. Определенную роль играют аутоиммунные реакции на собственные компоненты гепатоцитов, когда происходит поражение не только зараженных, но и интактных печеночных клеток. Повреждающее действие циркулирующих иммунных комплексов, содержащих HBsAg и антитела к нему, обусловливает внепеченочные поражения, такие как гломерулонефрит, узелковый периартериит, сиалоаденит и др.
Вирусная реактивация во время ХТ, иммунотерапии ритуксимабом или после ТКМ составляет общую проблему для гематологов и гепатологов. Реактивация HBV может помешать дальнейшему продолжению программной поли-ХТ, ведет к прогрессивному повреждению печени, в т. ч. молниеносному гепатиту [7, 9–12, 14, 15, 17]. Выявлено несколько факторов риска реактивации HBV, таких как мужской пол, молодой возраст, повышенный уровень АЛТ до начала ХТ, вирусная нагрузка выше 3 × 105 к опий/мл до начала ХТ, использование антрациклинов, кортикостероидов и моноклональных антител (ритуксимаб, алемтузумаб и др.), продолжительность химиоиммунотерапии [15, 16, 18–21].
Вирусная нагрузка является одним из факторов, определяющих прогноз хронического ВГВ, коррелирует с риском развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, в т. ч. среди НВе-негативных пациентов с постоянно нормальной активностью АЛТ.
Спектр клинических проявлений ВГВ варьируется от малосимптомных форм заболевания до развития более серьезных нарушений и потенциально смертельного гепатита. Даже у пациентов с признаками антивирусного иммунитета (с наличием HBcAb и HBsAb, отсутствием HBsAg) возможно развитие феномена “обратной сероконверсии”, когда HBsAb исчезают и вновь появляются HBsAg; вероятно, это связано с сохранением репликации HBV в печени [8, 11, 12].
Реактивация вируса проявляется наличием ДНК HBV в сыворотке крови, повышен...
