Фарматека №15 (209) / 2010
Особенности течения заболевания и терапевтическая тактика у пожилых пациентов с хроническим гепатитом С
В повседневной клинической практике пациенты пожилого возраста с хроническим гепатитом С (ХГС) крайне редко рассматриваются как кандидаты на противовирусное лечение. Такая терапевтическая тактика не всегда оправданна. В статье обсуждаются особенности течения ХГС у пожилых, рассматриваются вопросы эффективности и безопасности противовирусной терапии (ПВТ) пациентов данной возрастной группы. Отмечается, что у лиц в возрасте 65 лет и старше ХГС протекает тяжелее, чем у молодых пациентов, с более быстрым прогрессированием фиброза и низким уровнем АЛТ. Вследствие этих особенностей течения заболевания у пожилых пациентов цирроз печени наблюдается чаще, чем у более молодых. Есть данные, что пожилой возраст является независимым факторов риска формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Вопрос о целесообразности назначения ПВТ пожилым пациентам необходимо решать индивидуально; для определения стадии заболевания и степени фиброза предпочтительно применение методов, альтернативных биопсии печени. Одной из основных проблем при проведении ПВТ является развитие рибавирин-индуцированной анемии, что особенно опасно у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Подчеркивается, что пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к проведению ПВТ по поводу ХГС, но у таких больных необходимо четко оценивать соотношение предполагаемой пользы и возможного вреда.
Пожилые пациенты крайне редко включаются в масштабные клинические исследования по изучению гепатита С ввиду особенностей течения хронической HCV-инфекции, массы сопутствующих заболеваний, высокой вероятности возникновения побочных эффектов, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. Отсутствие опыта в лечении лиц данной возрастной группы приводит к тому, что в повседневной практике клиницисты избегают назначения противовирусной терапии (ПВТ) лицам старше 65 лет, даже в отсутствие явных противопоказаний.
Исследования, посвященные изучению естественного течения хронической HCV-инфекции, показали, что цирроз печени (ЦП) в исходе хронического гепатита С (ХГС) достоверно чаще диагностируется в пожилом возрасте. Данный факт служит обоснованием детального изучения течения ХГС и разработки четких терапевтических стратегий у лиц пожилого возра ста вне зависимости от сроков инфицирования.
Особенности течения хронической HCV-инфекции у пожилых пациентов
В повседневной клинической практике необходимо учитывать, что течение хронической HCV-инфекции пожилых пациентов имеет определенные особенности. Значительная часть пожилых больных ХГС были инфицированы в юном возрасте, что означает, что до момента настоящего обследования прошло несколько десятилетий – время, достаточное для формирования ЦП. Исследование, проведенное французскими учеными, которое включило 37 920 пациентов, показало, что по данным биопсии печени у пациентов в возрасте старше 65 лет чаще, чем у молодых, наблюдались мостовидные некрозы. Кроме того, в данной возрастной группе HCV-инфекция чаще диагностировалась в связи с возникшими осложнениями. У тех пациентов (n = 35 751), кому биопсия печени не выполнялась, для оценки степени фиброза использовался Fibrotest-Fibrosure/Acti-Test (FT-AT). При этом больные были разделены на три возрастные группы: старше 80 лет, 65–80 лет и моложе 65 лет. Среди пациентов старше 80 лет ЦП был обнаружен у 58 %, в группе от 65 до 80 лет – у 37 %, моложе 65 лет – у 14 % больных. Кроме того, обращало на себя внимание, что у пожилых пациентов реже отмечалось повышение уровня сывороточных трансаминаз [29].
В исследовании Poynard и соавт., включившем 2235 пациентов, изучались особенности естественного прогрессирования печеночного фиброза при гепатите С. В числе потенциальных факторов, влияющих на прогрессирование фиброза, рассматривались возраст пациента в момент выполнения биопсии печени и возраст на момент диагностирования инфекции. Всем пациентам было выполнено гистологическое исследование ткани печени с оценкой изменений по шкале METAVIR. Возраст старше 40 лет был признан одним из независимых факторов риска прогрессирования фиброза наряду с ежедневным употреблением алкоголя в дозе 50 г чистого этанола и более и мужским полом. Длительность инфекции, достаточная для развития ЦП, составила 30 лет вне зависимости от генотипа вируса [18].
В другом исследовании изучались пациенты, инфицированные вирусом гепатита С при гемотрансфузиях. Ретроспективный анализ показал, что для пациентов, инфицированных в возрасте от 21 до 30 лет, время развития ЦП составило 33 года, а для инфицированных в возрасте старше 40 лет – 16 лет [15].
Патологические механизмы, лежащие в основе быстрого прогрессирования заболевания у пожилых пациентов, недостаточно изучены, однако предполагается, что определенную роль в этом играют повышение чувствительности к оксидативному стрессу, уменьшение печеночн...
