Особенности ведения беременности у женщин с диффузным токсическим зобом

Эутиреоидное состояние – необходимое оптимальное условие благоприятного исхода беременности у женщин с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), который считается наиболее частой причиной развития тиреотоксикоза в этот период, оказывает негативное влияние на течение и исход беременности. Существующие в научной литературе различные мнения о тактике ведения беременности у женщин с ДТЗ определяют актуальность данной темы. Методы. Представлены результаты исследования по применению тиреостатической терапии 67 беременных женщин с ДТЗ. В качестве основных методов исследования применялись эхография щитовидной железы (ЩЖ) у женщин на протяжении всей беременности и у новорожденных на 4–7-е сутки жизни, а также исследование содержания тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) в крови беременных женщин и в пуповинной крови. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой частоте осложнений беременности (ранний токсикоз – 83%, угроза прерывания беременности – 94%, плацентарная недостаточность – 55%, гестоз – 100%, гипотрофия плода – 88%) и родов (преждевременные роды – 33%, гипоксия плода – 44%) у женщин с тиреотоксикозом. Высокая частота развития зоба у новорожденных (более 83%) связана с негативным влиянием трансплацентарного переноса тиреостатических препаратов и АТ-рТТГ на объем и функциональное состояние ЩЖ новорожденных. Важным фактором, определяющим необходимость оптимизации доз тиреостатических препаратов, служит высокий риск развития неонатального гипотиреоза (у 53% новорожденных). Заключение. Высокая частота субклинического гипотиреоза у новорожденных (53%) от матерей с ДТЗ требует оптимизации доз тиреостатиков, назначаемых для лечения ДТЗ во время беременности.

Наиболее частой причиной тиреотоксикоза во время беременности служит ДТЗ – органное аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого лежит продукция лимфоцитами АТ-рТТГ, стимулирующих функцию щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Частота ДТЗ во время беременности, по данным разных авторов, варьируется от 0,05 до 3% [2, 3].

Известно, что тиреотоксикоз оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, негативно сказывается на состоянии плода и новорожденного, ассоциируется с угрозой невынашивания, гестозом, преждевременным излитием околоплодных вод, стремительными родами, повышенным риском врожденных аномалий развития, задержкой внутриутробного развития, гипотрофией плода [4, 5]. АТ-рТТГ, которые при ДТЗ в высоком титре определяются в крови беременной женщины, могут свободно проникать через плаценту и стимулировать ЩЖ плода с развитием в 2–3% случаев внутриутробного и врожденного тиреотоксикоза [6, 7]. По данным ряда авторов, родоразрешение на фоне неустраненного тиреотоксикоза может провоцировать развитие тиреотоксического криза у беременной женщины [8].

Целью терапии тиреотоксикоза стала нормализация концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови, что достигается при применении тиреостатических препаратов. В последние годы чаще всего используются препараты группы тионамидов (производные имидазола – тиамазол, тирозол, мерказолил) или тиоурацила (пропилтиоурацил, пропицил). Карбонат лития и перхлорат натрия противопоказаны при беременности из-за частого развития побочных эффектов, а также «ускользания» тиреостатического эффекта через 2–3 месяца от начала терапии.

Наиболее доступным и информативным показателем контроля функции ЩЖ является содержание в сыворотке крови свободного трийодтиронина (свТ3) и свободного тироксина (свТ4), которые рекомендуется контролировать каждые 4–6 недель. Следует отметить, что уровень Т3 снижается позже, чем Т4, при этом уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может оставаться подавленным в течение нескольких месяцев после достижения нормальных значений уровней гормонов ЩЖ [9].

Согласно исследованиям последних лет, лечение ДТЗ при беременности следует начинать с назначения тиреостатиков в терапевтических дозах: рекомендуемая начальная доза производных имидазола составляет 15–30, тиоурацила – 150–300 мг/сут. После устранения тиреотоксикоза дозы антитиреоидных препаратов уменьшают до «поддерживающих», чтобы добиться уровня свТ4 в крови у верхней границы нормы или несколько выше таковой [10].

Накопленные данные свидетельствуют, что в период беременности при чрезмерном подавлении уровня свТ4 (до нижнего диапазона нормы или ниже нормы) лечение необходимо полностью отменять, а в случае рецидива тиреотоксикоза прием препаратов следует возобновлять. Показано, что гипотироксинемия, способная развиваться вследствие применения тиреостатических препаратов, особенно в I триместре беременности, ассоциирована с нарушением нейропсихологического развития плода [11]. С прогрессированием беременности происходит закономерное уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатических препаратах, поэтому для большинства женщин в III триместре возможна полная отмена антитиреоидной терапии.

До сих пор обсуждается вопрос безопасности длительного приема беременными женщинами поддерживающих доз производных имидазола 5–10 мг/сут и пропилтиурацила 50–100 мг/сут.

По данным многих исследователей, тиреостатические препараты, назначаемые беременным женщинам с ДТЗ, угнетают функцию ЩЖ плода и новорожденного, вследствие чего формируется клиническая картина врожденного гипотиреоза. Также хорошо известно отрицательное влияние тиреостатиков на развитие систем и органов плода, преимущественно – на центральную нервную систему [12]. По этой причине на протяжении всего периода органогенеза плода в I триместре беременности препаратом выбора остается пропицил, поскольку полагают, что он практически не проникает через плаценту благодаря большей степени связывания с белками плазмы [13]. Ряд авторов показали, что его длительный прием ассоциируется с гепатотоксичностью, в связи с чем после завершения I триместра беременных женщин рекомендуется переводить на производные имидазола [14].

В литературе встречаются противоречивые данные об ассоциации антитиреоидных препаратов с риском эмбриопатии у плода. Так, препараты имидазола могут приводить к формированию врожденных аномалий, таких как нарушение волосяного покрова головы, атрезия хоан или пищевода, амфолоцеле [15]. В свою очередь выявление у плода мальформаций лица, шеи, пороков развития сердечно-сосудистой системы (деформации перегородок сердца, клапанов, стеноз легочной артерии) ряд авторов связывают с приемом пропицила [16].

Схему «блокируй–замещай», предусматривающую назначение поддерживающих доз тиреостатических препар...

Ю.С. Ловкова, Н.В. Ворохобина, А.В. Кузнецова