Особенности ведения беременных пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника в условиях стационара: обзор литературы

Аннотация. Многолетние наблюдения за беременными пациентками с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) позволяют сделать вывод, что многие неблагоприятные исходы у них связаны с активностью самого заболевания, а не с применением генно-инженерных биологических препаратов или иммуносупрессивной терапии. Большинство препаратов, используемых для лечения больных язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК), считаются безопасными во время беременности. Чтобы минимизировать риски госпитализации пациенток с ВЗК в стационар, гастроэнтерологам необходимо консультировать пациенток, планирующих беременность, обсуждая с ними не только потенциальные риски обострения ЯК или БК во время гестации, но и обязательность систематического посещения врача, а также важность соблюдения установленного плана лечения, регулярного акушерского и гастроэнтерологического мониторинга.

ВВЕДЕНИЕ

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) относятся к хроническим иммуновоспалительным заболеваниям кишечника неизвестной этиологии. Распространенность и заболеваемость воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) отмечаются преимущественно среди пациентов молодого репродуктивного возраста. Согласно данным многочисленных эпидемиологических исследований, первый пик заболеваемости фиксируется в молодом возрасте между 20 и 30 годами жизни, второй – в 60–70 лет.

Вопрос о деторождении для пациенток, страдающих ВЗК, до настоящего времени решался неоднозначно. При этом отказ от рождения ребенка часто становится причиной психосоциальных и эмоцио­нальных проблем для женщины. В современной медицине накоплено достаточно опыта, позволяющего предоставить больным ВЗК возможность нормального течения беременности и рождения здоровых детей. Тем не менее ведение таких пациенток в период беременности представляет собой сложную медицинскую, социальную и отчасти законодательную проблему.

Достигнутые успехи в изучении механизмов развития ВЗК дали возможность разработать программы патогенетической терапии и совершенствовать методы лечения. У беременных пациенток может использоваться почти весь спектр лекарственных средств, назначаемых для лечения этой группы заболеваний, – от препаратов 5-аминосалициловой кислоты и до генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ПАЦИЕНТОК С ВЗК

У большинства женщин с ВЗК беременность протекает нормально и заканчивается рождением здорового ребенка. Исследования показали, что примерно у 80% пациенток зачатие происходит в период ремиссии заболевания. В таких случаях ремиссия, как правило, сохраняется на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Однако обострение заболевания представляет риск для нормального протекания беременности и иногда может привести к госпитализации пациентки. Кроме того, у небольшого числа женщин во время беременности может произойти манифестация ВЗК, что также требует госпитализации [1].

ОБОСТРЕНИЕ РАНЕЕ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА ВЗК ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Среди женщин с ВЗК, которые зачали ребенка в период обострения, у 66% сохранялся активный воспалительный процесс или наблюдалась отрицательная динамика симптомов. Отрицательная динамика течения болезни отмечается у 45% пациенток с ЯК и у 33% пациенток с БК, зачавших ребенка в период обострения заболевания, что достоверно повышает риск госпитализации [2].

В проведенном de Lima-Karagiannis A. et al. (2016) исследовании 298 беременностей у 229 пациенток с ВЗК (157 – БК, 66 – ЯК и 6 – неклассифицированное ВЗК), в результате которых родилось 226 живых детей, признаки активного воспалительного процесса на момент зачатия тесно коррелировали с рецидивом заболевания во время беременности (скорректированное отношение шансов (ОШ) 7,66; 95% ДИ: 3,77–15,54) [3]. В этом исследовании также было установлено, что у беременных с ЯК рецидивы заболевания возникали чаще, чем у женщин с БК, независимо от возраста матери, статуса курения, активности заболевания до зачатия, предшествующих операций по поводу ВЗК и применения иммуносупрессивных препаратов или анти-ФНО-α препаратов (ОШ 3,71; 95% ДИ: 1,86–7,40).

Обострения ЯК в период беременности регистрируются не только у пациенток со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания. В недавнем японском исследовании, включившем с 2013 по 2019 г. 68 женщин с ЯК, было зафиксировано 15 неблагоприятных исходов беременности у 13 пациенток [4]. Значимым независимым фактором риска, ассоциированным с рецидивом ЯК, была низкая приверженность к медикаментозному лечению, причем среди женщин, получавших монотерапию месалазином, обострение возникло из-за низкой комплаентности уже в I триместре (p = 0,002).

Степень активности ЯК признана одним из основных предикторов исхода у беременных пациенток, причем у больных с тотальным ЯК риск акушерских осложнений этого заболевания может быть выше, чем у пациенток с левосторонним поражением толстой кишки [5]. Пациентки с часто рецидивирующим ЯК также подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов для плода. Крупное популяционное исследование, проведенное в США, показало, что беременность, сопряженная с ЯК, ассоциируется с увеличением частоты рождения детей, имеющих малый для своего гестационного возраста вес (ОШ 1,46, 95% ДИ: 1,14–1,88), спонтанными преждевременными родами (ОШ 1,32, 95% ДИ: 1,00–1,76) и преждевременным излитием околоплодных вод (ОШ 1,95, 95% ДИ: 1,26–3,02). При дальнейшей стратификации пациенток ЯК, но не БК, достоверно коррелировал с повышенной вероятностью ишемии плаценты, спонтанных преждевременных родов и преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) [6]. Недавнее исследование методом «случай – контроль» продемонстрировало, что у пациенток с ЯК в стадии ремиссии вероят...

О.В. Князев, А.В. Каграманова, Н.А. Фадеева, Т.В. Шкурко