Особенности ведения больных хронической болезнью почек и сахарным диабетом 2 типа: необходимость мультидисциплинарного подхода

В статье обсуждается взаимное влияние сахарного диабета 2 типа и хронической болезни почек, которое приводит к изменению как клинических проявлений этих патологий, так и терапевтических подходов к их коррекции.

За последнее десятилетие благодаря развивающимся возможностям интернет-коммуникаций создаются международные регистры пациентов с социально значимыми заболеваниями. Это позволяет оценивать распространенность заболеваний в «планетарном» масштабе и выявлять серьезные угрозы для здоровья населения, которые могут быть недооценены на уровне отдельной страны в силу недостатка эпидемиологических данных. К таким угрозам для России относятся хроническая болезнь почек (ХБП) и сахарный диабет 2 типа (СД2): заболевания тесно связанные, взаимоусугубляющие и поражающие каждое по отдельности до 10% общей популяции.

По данным Диабетического атласа за 2015 г. (7-е издание) [1], выпускаемого Международной федерацией диабета (IDF) и объединяющего статистические показатели 230 национальных диабетических ассоциаций из 170 стран и территорий, на 01.01.2016 415 млн взрослой популяции Земли страдают сахарным диабетом. Из них 193 млн (46,5%) остаются недиагностированными. Еще 318 млн имеют нарушение толерантности к глюкозе и составляют группу риска (преддиабет). Смертность от СД превышает совокупные потери от ВИЧ, туберкулеза и малярии (рутинная статистика недооценивает вклад СД в смертность).

Сахарный диабет 2 типа составляет 90% от общего числа больных СД, причем все чаще этот тип диабета диагностируется у подростков и детей. Распространенность диабета в развитых странах составляет 9,1% населения (50% не диагностированы). РФ занимает 5-е место в десятке стран с наибольшим распространением СД. Число граждан РФ, страдающих СД, составляет 12,1 млн. По смертности от СД Россия занимает 4-е место в мире после Китая, Индии и США, причем 26% приходится на раннюю смертность – в возрасте до 60 лет.

Хроническая болезнь почек, по многочисленным эпидемиологическим исследованиям, поражает от 7,5 до 15,0% общей популяции [2, 3]. При этом диабетическая нефропатия (ДН) наблюдается у 20–40% больных СД и остается лидирующей причиной терминальной стадии ХБП (ТХБП) в США и странах Западной Европы [4]. Данные отечественного эпидемиологического исследования 2010 г. также подтвердили распространенность ДН от 20 до 50% (в среднем 43%) среди больных СД в различных регионах РФ [5, 6]. Однако в локальных регистрах статистические данные были в 2–4 раза ниже, что свидетельствует о недостатках учета осложнений СД. По данным регистра Российского диализного общества (РДО) [7], в 2011 г. СД отмечен как причина ТХБП в 17,7% случаев, в качестве сопутствующего заболевания – в 1,6%, что не отражает истинной картины взаимоотношений СД и ХБП, поскольку большая часть СД не получают заместительной почечной терапии (ЗПТ) и не отражены в регистре РДО, а регистра больных ХБП до ЗПТ в России не существует.

Сочетание СД2 и ХБП существенно изменяет и отягощает течение каждой из двух патологий. При СД2 риск смерти в 2–3 раза выше в группе младше 55 лет и на 30 и 40% в группах >65 и >75 лет соответственно по сравнению со здоровыми. Если же СД2 сочетается с ХБП, то у больных младше 55 лет такое сочетание повышает смертность в 14 раз по сравнению со здоровыми, в возрастной категории 55–64 лет – в 7, в группе 65–74 лет – в 6 раз [8]. Как клиническая картина, так и особенности терапии СД2 в условиях снижения СКФ претерпевают значительные изменения, которые следует учитывать для успешного ведения этих больных. С другой стороны, наличие СД ускоряет прогрессирование ХБП и утяжеляет ее основные осложнения: оксидативный стресс, хроническое воспаление, белково-энергетическую недостаточность (БЭН), минеральные и костные нарушения (МКН), сердечно-сосудистую патологию. В то же время осведомленность врачей-эндокринологов в области ХБП, а врачей нефрологов – в области СД, как показывает практика, ограничивается отдельными фактами и не носит систематического характера. Целью данного обзора служит обсуждение ключевых особенностей сочетанной патологии ХБП и СД2, с учетом которых врач, наблюдающий такого пациента, сможет выбрать рациональную терапевтическую стратегию и максимально снизить риски неблагоприятных исходов.

Особенности контроля гликемии и целевые значения HbA1c в условиях ХБП 3–5-й стадий

Гетерогенность гемоглобина, открытая в 1958 г., установила наличие 5 субфракций: HbA (97%), HbA2 (2,5%) и фетальный Hb (0,5%) [9]. В результате неэнзимной реакции конденсации между альдегидной группой глюкозы и N-терминалом аминогруппы β-цепочки HbA0 около 6% HbA становится гликированным. Гликированный гемоглобин не вреден или функционально неполноцен и представлен тремя фракциями: A1a, A1b и А1с. Будучи наибольшей фракцией, А1с выражается в виде отношения А1с/общий Hb, что позволяет компенсировать внутри- и межиндивидуальные вариации его уровня. В 1969 г. было показано, что уровень HbA1c повышен у больных СД [10], а в 1971 г. исследователи связали уровень HbA1c со средним уровнем глюкозы крови за определенный промежуток времени и с прогнозом течения СД [11]. Примерно 50% А1с отражает экспозицию с глюкозой в течение 30 дней, 40% – экспозицию в 31–90 и 10% – в 91–120 дней [12].

В ...

Н.А. Михайлова, С.В. Тишкина