Особенности ведения больных внебольничной пневмонией в Республике Татарстан

В Республике Татарстан проведен сравнительный анализ оказания медицинской помощи больным с различными исходами внебольничной пневмонии (ВП) в стационарах в 2009–2011 гг., а также проанализированы изменения в ведении этих пациентов с 1999 по 2011 г. Было установлено, что летальные исходы ВП в стационарах Республики Татарстан были связаны с наличием у пациентов ВИЧ-инфекции, инфекционных и токсических гепатитов, перенесенного ранее туберкулеза. После исключения этих трех факторов вероятность смерти повышали крайне тяжелое состояние при поступлении, наличие распада легочной ткани, легочная недостаточность II–III степеней, повышение отношения нейтрофилы/лейкоциты периферической крови, применение системных глюкокортикостероидов. Факторами, улучшавшими исход ВП в стационаре, были более полное обследование на амбулаторном этапе, госпитализация в пульмонологическое отделение, участие пульмонолога и заведующего отделением в лечебном процессе. Результаты работы указывают на снижение эффективности цефалоспоринов III генерации, в т.ч. в сочетании с макролидами и фторхинолонамиII генерации. Отмечено что с 1999 по 2011 г. в Республике Татарстан оказание помощи больным ВП максимально приблизилось к требованиям федеральных клинических рекомендаций.

Обзор отечественных и зарубежных исследований последних лет свидетельствует о том, что, несмотря на успехи в диагностике и лечении, внебольничная пневмония (ВП) остается распространенной острой инфекцией дыхательных путей, заболеваемость которой не снижается [1].

Нами был проведен анализ медицинских карт 1560 больных, госпитализированных в 2009–2011 гг. в стационары Республики Татарстан с диагнозом ВП, который показал, что стационарная помощь этим пациентам оказывается в различных подразделениях ЛПУ: 12,1 % – в палатах интенсивной терапии, 39,8 % – в терапевтических отделениях, 34,3 % – в пульмонологическом отделении инфекционной больницы и 25,9 % – в пульмонологических отделениях многопрофильных больниц. Выздоровели 1487 пациентов, 73 ВП привела к летальному исходу. Среди умерших больных достоверно чаще (97,3 против 27,6 %) состояние при госпитализации оценивали как крайне тяжелое, и они чаще исходно попадали в ОРИТ (79,5 против 8,5 %). В то же время им в 3 раза реже делали рентгенограмму и общий анализ крови на амбулаторном этапе, в 15 раз реже исследовали мокроту на микобактерии туберкулеза. Попадание в пульмонологическое отделение увеличивало шанс выздоровления пациента в 2,85 раза, а участие в лечении пульмонолога (во всех отделениях) – в 2,88. Средний срок пребывания в стационаре среди умерших составил 5,60 ± 0,69 дня. В аналогичной работе, проведенной в Москве, летальный исход в группе умерших наступил в среднем через 6,7 дня после госпитализации [2].

Наиболее значимое влияние на исход ВП оказали ВИЧ-инфекция (χ2 = 96,39; d.f. = 1; p < 0,001; шанс выживания был снижен до 0,038), хронические инфекционные и токсические гепатиты (χ2 = 80,59; d.f. = 1; p < 0,001; шанс выжить – 0,105) и туберкулез в анамнезе (χ2 = 11,09; d.f. = 1; p < 0,05; шансов на выздоровление – 0,098). Исходная тяжесть течения ВП и алкоголизация, приводившая к поражению печени, были отмечены так же, как предикторы летального исхода, в исследовании, проведенном ранее в Татарстане [3].

После исключения таких факторов риска, как ВИЧ, гепатиты и туберкулез в анамнезе, в оставшейся выборке из 1446 больных шанс выживания для лечившихся в пульмонологическом отделении стал 2,77, а при участии пульмонолога – 2,88, среди пациентов моложе 40 лет – 2,84 и 2,86, среди лиц старше 65 лет – 2,02 и 2,04 соответственно. Полученные результаты согласуются с мнением ведущих специалистов нашей страны, которые отмечали, что укомплектованность штатов медучреждения и наличие специалиста-пульмонолога и аллерголога значительно повышают качество медицинской помощи, а наличие специалиста на уровне первичного звена здравоохранения позволяет снижать потребность населения в стационарной помощи [4].

Шанс выживания болных ВП в 10 раз снижало наличие распада легочной ткани. Кроме того, все умершие поступали в стационар только в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Среди лиц в возрасте до 40 лет отрицательное влияние на прогноз оказывала операция на легких в анамнезе (шанс выживания – 0,07). У больных с летальным исходом в 27,4 % количество лейкоцитов периферической крови было ниже 4,5 × 109/л (против 12,3 % у выздоровевших; p < 0,05), достоверно ниже была доля лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, а их доля менее 20 % встречалась в 78,7 % случаев (против 38,8 %; p < 0,01). Отношение нейтрофилы/лимфоциты было в 1,5 раза выше при неблагоприятном исходе ВП. Значимость лимфопении сохранилась после исключения факторов риска и в подгруппе молодых пациентов, тогда как у пожилых эти различия утрачивали достоверность. Ранее было отмечено, что соотношение нейтрофилы/лимфоциты было предиктором бактериемии в неотложных медицинских ситуациях, повышалось у всех больных с нежелательным медицинским исходом и увеличивалось вместе со значениями шкалы тяжести ВП CURB-65 [5].

Антибактериальная терапия в стационаре чаще всего включала цефалоспорины III генерации, при этом их применяли в 97,3 % среди умерших и в 80,7 % среди выздоровевших (p < 0,001). Сочетание с фторхинолонами II генерации в 3 раза чаще встречалось среди умерших. Влияния конкретных цефалоспоринов III генерации на исходы ВП установлено не было. Из назначенных препаратов 99,5 % были воспроизведенными генериками. Более тяжелые больные получали препарат внутривенно ...

>

А.А. Визель, Г.В. Лысенко