Особенности ведения пациентки с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом: клинический случай

Обоснование. Своевременная диагностика перехода течения ремиттирующего течения рассеянного склероза (РС) во вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) крайне сложна в связи с отсутствием четких критериев, характеризующих этот период заболевания. Выбор терапевтических стратегий в этом случае является трудной задачей, решение которой сопровождается дополнительными сложностями при лечении пациентов с низкой приверженностью лечению.
Описание клинического случая. К рассмотрению представлен клинический случай, иллюстрирующий сложность в определении типа течения РС. Предстояло решить вопросы: ремиттирующее или вторично-прогредиентное течение заболевания и если ВПРС, то с обострениями или без них? У пациентки, страдавшей РС в течение 18 лет, выявлено нарастание неврологической симптоматики на протяжении 1,5 лет на 1 балл по шкале EDSS, увеличение числа очагов при МРТ-исследовании. Однако представляла определенные трудности интерпретация этих изменений: наступили они вследствие обострения либо прогрессирования заболевания. Комплексная оценка данных, основанная на действующих клинических рекомендациях, современных представлениях о ведении больных РС, позволила выбрать оптимальную стратегию терапии больной РС с низкой приверженностью лечению.
Заключение. Тщательный анализ имеющихся клинических и радиологических данных больных РС, внимательные, доверительные отношения между лечащим врачом и пациентом, привлечение пациента и его родственников к обсуждению вопроса о выборе терапии являются важной составляющей в практике врача-невролога. Широкие терапевтические возможности, появление инновационных препаратов способствуют подходу к лечению РС, ориентированному на пациента.

Обоснование

Рассеянный склероз (РС) в начале заболевания имеет ремиттирующий тип течения РС, однако зачастую в последующем приобретает вторично-прогрессирующий характер [1, 2]. Частота конверсии зависит от эффективности терапии. В случае ее отсутствия либо малоэффективности трансформация во вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) происходит у 75–85% больных, тогда как последние данные в эпоху современных возможностей лечения свидетельствуют о более низком ее уровне (15–30%) [3–7]. При этом диагноз ВПРС часто является ретроспективным с предполагаемой задержкой диагностики в 3 года [3].

Сложность ранней диагностики ВПРС заключается в том, что вначале этот период протекает с обострениями, которые со временем развиваются все реже вплоть до полного исчезновения [8]. Кроме того, до настоящего времени не определены четкие клинические, нейровизуализационные, иммунопатологические, гистологические критерии, биомаркеры для определения точного времени конверсии ремиттирующего РС в ВПРС [2, 8]. Приходится диагностировать изменение течения заболевания (ВПРС) ретроспективно на основании постепенного прогрессирующего ухудшения состояния [2, 3, 9]. В связи с этим, согласно консенсусу экспертного совещания (2019), в рутинной клинической практике рекомендовано устанавливать диагноз ВПРС сразу после подтверждения прогрессирования инвалидизации (ППИ) при стойком значимом нарастании баллов по шкале EDSS (Expand Disability Status Scale) на протяжении 6 месяцев [8]. Именно этому аспекту уделяется большое внимание, поскольку с момента перехода течения заболевания в ВПРС необходима коррекция тактики ведения, в частности решение вопроса о смене патогенетической терапии [8, 10]. Целью ее является замедление прогрессирования заболевания [3, 4, 11], обусловленное не столько воспалением, сколько процессом дегенерации; ключевое значение отводится диффузным повреждениям аксонов, активации микроглии, атрофии мозга, тлеющим поражениям и др. [2, 3].

Вместе с тем возможности эффективного воздействия на прогрессирование заболевания в случае его перехода в стадию ВПРС весьма скромны, распространяются преимущественно на варианты вторичного прогрессирования с обострениями [1, 12]. В настоящее время в арсенале врача-невролога появился препарат сипонимод, предназначенный для лечения больных ВПРС как с обострениями, так без них, что расширило терапевтические возможности в отношении достаточно большой когорты пациентов [1, 13].

Необходимо учитывать, что условием эффективности терапии наряду с появлением новых таргетных препаратов является хорошая приверженность пациента выполнению рекомендаций, данных врачом, назначенной терапии [7, 14]. При несоблюдении режима лечения существенно возрастает риск прогрессирования заболевания [15]. Приверженность препаратам, изменяющим течение рассеянного склероза (ПИТРС), широко варьируется от 41 до 93% [16, 17]. Приверженность терапии больных РС является сложной проблемой. Она зависит от ряда факторов, которые можно разделить на четыре группы: 1) особенность пациента (пол, возраст, когнитивный и психологический статусы, уровень образования, семейное положение, социально-экономический статус); 2) факторы, характеризующие терапию (эффективность, безопасность препарата, частота и способ его введения, побочные реакции [18–22]; 3) организационные факторы, связанные с системой здравоохранения (доступность, своевременность обеспечения препаратом, стоимость лечения) [23]. Так, показано, что мужчины более привержены лечению, чем женщины. Низкая приверженность установлена у женатых пациентов, имеющих детей [24], а также у лиц с более высоким уровнем образования [25, 26]. Когнитивное снижение, повышенный уровень тревоги, депрессия, выраженные побочные эффекты также негативно влияют на приверженность терапии. В ряде исследований показано, что пациенты предпочитают пероральный прием препаратов [18, 19, 22].

Цель данного клинического наблюдения: освещение проблемы своевременной диагностики перехода ремиттирующего РС в ВПРС и особенности назначения патогенетического лечения, модифицирующего заболевание, у пациентки с низкой приверженностью.

Клинический пример

Пациентка Х. 42 лет, образование среднее, работает менеджером, не замужем, детей нет, состоит на диспансерном учете в специализированном городском кабинете ГАУЗ ОТКЗ ГКБ № 1 г. Челябинска с диагнозом «рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение, умеренный правосторонний гемипарез с преобладанием в ноге, легкая мозжечковая

Бельская Г.Н., Лукашевич И.Г.