Особенности ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в сочетании с тяжелой тромбоцитопенией

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.174-178

01.09.2019
14

1) Кафедра акушерства и гинекологии ИПО «Самарский государственный медицинский университет», Самара, Россия; 2) Перинатальный центр Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина, Самара, Россия

Актуальность. Аномальные маточные кровотечения (АМК) – один из самых распространенных симптомов пролиферативных процессов женской половой сферы. У пациенток с сопутствующей патологией свертывающей системы крови АМК протекают наиболее тяжело.
Описание. В представленном клиническом случае наблюдалась сочетанная патология: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тяжелое течение, в сочетании с множественной миомой матки больших размеров, осложнившейся маточным кровотечением и анемией тяжелой степени. Для лечения поэтапно были применены трансфеморальная ангиографическая эмболизация маточных артерий, гистерорезектоскопия с аблацией эндометрия и агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) – Бусерелин.
Заключение. Применение аГнРГ в сочетании с хирургическим лечением представляет оптимальный метод терапии пациенток с АМК и сопутствующей патологией свертывающей системы крови.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) – одна из наиболее частых проблем, 12–14% всей мировой женской популяции страдают от тяжелых маточных кровотечений. Для выявления причин АМК используют общепризнанную классификацию PALM-COEIN [1]. У 70% пациенток миома матки сопровождается АМК; существует несколько различных механизмов кровотечений при миоме: большая площадь кровоточащих тонкостенных и ригидных сосудов эндотелиального типа при опухолях, нарушение сократительной способности миометрия, венозный застой на фоне «отяжелевшей матки», гиперплазия эндометрия как следствие «стимуляции потреблением» [2]. В период пременопаузы ситуация усугубляется, что связано с угасанием чувствительности яичников к гонадотропной стимуляции, ановуляторные циклы становятся сами по себе фактором риска развития АМК. Кроме того, в период перименопаузы повышается частота сочетания миомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами.

Еще одна причина развития тяжелых маточных кровотечений связана с нарушениями системы гемостаза: речь идет об изменениях количества и функции тромбоцитов. Как правило, АМК при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) возникают в период становления менструальной функции (около 50%), в репродуктивном возрасте дебют обильных маточных кровотечений встречается реже.

ИТП, или первичная иммунная тромбоцитопения, — изолированная тромбоцитопения (число тромбоцитов в периферической крови менее 100×109/л), возникающая и/или сохраняющаяся без каких-либо явных причин, с геморрагическим синдромом различной степени выраженности или без него [3]. Болезнь вызвана нарушением распознавания иммунной системой собственных рецепторов тромбоцитов и мегакариоцитов, выработкой к ним аутоантител. Основная цель лечения ИТП — достижение безопасного уровня тромбоцитов, исключающего проявления геморрагического синдрома. Число тромбоцитов порядка 100×109/л полностью обеспечивает гемостаз и позволяет выполнить хирургические операции и родоразрешение без риска кровотечений. Критическим, т.е. несущим риск тяжелого геморрагического синдрома, является количество тромбоцитов ниже 10×109/л; в таком случае при развитии жизнеугрожающих АМК тактику ведения избирают коллегиально гинекологи и гематологи, а хирургический гемостаз не всегда возможен вследствие тяжелой анемии и тромбоцитопении.

Согласно порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 01.11.2012 и клиническому протоколу «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» от 02.10.2015 [2], у пациенток с миомой в сочетании с АМК препаратами выбора служат агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), особенно при предоперационной подготовке. Использование аГнРГ патогенетически обосновано для стероидной аблации, в настоящее время одно из наиболее доступных лекарственных средств этой группы – Бусерелин (отечественный препарат Бусерелин-депо) [4].

Бусерелин – синтетический аналог гонадотропин-рилизинг-гормона с антиандрогенным, противоопухолевым, антигонадотропным и антиэстрогенным действием. Препарат конкурентно связывается с рецепторами гонадотропин-рилизинг-гормона клеток передней доли гипофиза. Бусерелин кратковременно стимулирует выход гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) из гипофиза, приводя к кратковременному росту содержания половых гормонов в крови, и затем блокирует гонадотропную функцию гипофиза, что ведет к снижению синтеза половых гормонов в яичниках и падению содержания эстрадиола в крови до постклимактерических значений. Использование аГнРГ быстро купирует меноррагию, приводит к физиологическому истончению эндометрия и аменорее.

Бусерелин выпускается в двух формах: Бусерелин-депо и

Список литературы

  1. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011; 113(1): 3-13. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.11.011.
  2. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В., Белоцерковцева Л.Д., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А., Глухов Е.Ю., Гус А.И., Доброхотова Ю.Э., Жорданиа К.И., Зайратьянц О.В., Козаченко А.В., Киселев С.И., Коган Е.А., Кузнецова И.В., Курашвили Ю.Б., Леваков С.А., Малышкина А.И.,Мальцева Л.И., Марченко Т.Ю., Муратов К.Д., Пестрикова Т.Ю., Попов А.А., Протопопова Н.В., Самойлова А.В., Сонова М.М., Тихомиров А.Л.,Ткаченко Л.В., УрюмоваЛ.Т., Филиппов О.С., Хашукоева А.З., Чернуха Г.Е., Ярмолинская М.И., Яроцкая Е.Л. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Минздрава России от 02.10.2015 № 15-4/10/2-5805.
  3. Меликян А.Л., Пустовая Е.И., Цветаева Н.В., Давыдкин И.Л., Голенков А.К., Грицаев С.В., Иванова В.Л., Лисуков И.А., Поспелова Т.И., Шатохин Ю.В, Савченко В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичной иммунной тромбоцитопении) у взрослых. М.: Национальное гематологическое общество; 2014.
  4. Хардиков А., Климкин А., Петров С. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов при лечении миомы матки. Врач. 2016; 5: 22-5.
  5. Бараш Ю.А., Максимов С.Я., Берштейн Л.М., Данилова М.А., Гершфельд Э.Д. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона при патологии эндометрия. Журнал акушерства и женских болезней. 2008; 57(4): 64-72.
  6. Тихомиров А.Л. Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов в лечении миомы матки. РМЖ Мать и дитя. 2010; 18(4): 188-94.
  7. Тихомиров А.Л. Современные принципы терапевтического лечения миомы матки. Эффективная фармакотерапия. 2015; 5: 56-60.
  8. Ray S., Ray A. Non-surgical interventions for treating heavy menstrual bleeding (menorrhagia) in women with bleeding disorders. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 11: CD010338.
  9. Попов А.А., Алиева А.С., Мананникова Т.Н., Барто Р.А. Сравнение различных методов аблации при гиперпластических процессах эндометрия. РМЖ. 2017; 25(26): 1942-5.
  10. Kalampokas E., McRobbie S., Payne F., Parkin D.E. Long-term incidence of hysterectomy following endometrial resection or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2017; 139(1): 61-4. https://doi.org/10.1002/ijgo.12259.

Поступила 07.06.2019

Принята в печать 21.06.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Спиридонова Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел. +7 (846)207-19-68. Е-mail: nvspiridonova@mail.ru. Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Каганова Мария Александровна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел. +7 (846)207-19-68. Е-mail: mkaganova@yandex.ru. Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Тезикова Татьяна Аркадьевна, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина».
Тел. +7 (846)956-12-60. E-mail: zgvakush@sokb.ru. Адрес: 443095, Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159.
Среселли Георгий Михайлович, заведующий гинекологическим отделением ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»
Тел. +7 (846)956-12-60. E-mail: zgvakush@sokb.ru. Адрес: 443095, Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159.

Для цитирования: Спиридонова Н.В., Каганова М.А., Тезикова Т.А., Среселли Г.М. Особенности ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в сочетании с тяжелой тромбоцитопенией.
Акушерство и гинекология. 2019; 8: 174-78
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.174-178

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь