Особенности ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в сочетании с тяжелой тромбоцитопенией

Актуальность. Аномальные маточные кровотечения (АМК) – один из самых распространенных симптомов пролиферативных процессов женской половой сферы. У пациенток с сопутствующей патологией свертывающей системы крови АМК протекают наиболее тяжело.
Описание. В представленном клиническом случае наблюдалась сочетанная патология: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тяжелое течение, в сочетании с множественной миомой матки больших размеров, осложнившейся маточным кровотечением и анемией тяжелой степени. Для лечения поэтапно были применены трансфеморальная ангиографическая эмболизация маточных артерий, гистерорезектоскопия с аблацией эндометрия и агонист гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) – Бусерелин.
Заключение. Применение аГнРГ в сочетании с хирургическим лечением представляет оптимальный метод терапии пациенток с АМК и сопутствующей патологией свертывающей системы крови.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) – одна из наиболее частых проблем, 12–14% всей мировой женской популяции страдают от тяжелых маточных кровотечений. Для выявления причин АМК используют общепризнанную классификацию PALM-COEIN [1]. У 70% пациенток миома матки сопровождается АМК; существует несколько различных механизмов кровотечений при миоме: большая площадь кровоточащих тонкостенных и ригидных сосудов эндотелиального типа при опухолях, нарушение сократительной способности миометрия, венозный застой на фоне «отяжелевшей матки», гиперплазия эндометрия как следствие «стимуляции потреблением» [2]. В период пременопаузы ситуация усугубляется, что связано с угасанием чувствительности яичников к гонадотропной стимуляции, ановуляторные циклы становятся сами по себе фактором риска развития АМК. Кроме того, в период перименопаузы повышается частота сочетания миомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами.

Еще одна причина развития тяжелых маточных кровотечений связана с нарушениями системы гемостаза: речь идет об изменениях количества и функции тромбоцитов. Как правило, АМК при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) возникают в период становления менструальной функции (около 50%), в репродуктивном возрасте дебют обильных маточных кровотечений встречается реже.

ИТП, или первичная иммунная тромбоцитопения, — изолированная тромбоцитопения (число тромбоцитов в периферической крови менее 100×109/л), возникающая и/или сохраняющаяся без каких-либо явных причин, с геморрагическим синдромом различной степени выраженности или без него [3]. Болезнь вызвана нарушением распознавания иммунной системой собственных рецепторов тромбоцитов и мегакариоцитов, выработкой к ним аутоантител. Основная цель лечения ИТП — достижение безопасного уровня тромбоцитов, исключающего проявления геморрагического синдрома. Число тромбоцитов порядка 100×109/л полностью обеспечивает гемостаз и позволяет выполнить хирургические операции и родоразрешение без риска кровотечений. Критическим, т.е. несущим риск тяжелого геморрагического синдрома, является количество тромбоцитов ниже 10×109/л; в таком случае при развитии жизнеугрожающих АМК тактику ведения избирают коллегиально гинекологи и гематологи, а хирургический гемостаз не всегда возможен вследствие тяжелой анемии и тромбоцитопении.

Согласно порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 01.11.2012 и клиническому протоколу «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» от 02.10.2015 [2], у пациенток с миомой в сочетании с АМК препаратами выбора служат агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), особенно при предоперационной подготовке. Использование аГнРГ патогенетически обосновано для стероидной аблации, в настоящее время одно из наиболее доступных лекарственных средств этой группы – Бусерелин (отечественный препарат Бусерелин-депо) [4].

Бусерелин – синтетический аналог гонадотропин-рилизинг-гормона с антиандрогенным, противоопухолевым, антигонадотропным и антиэстрогенным действием. Препарат конкурентно связывается с рецепторами гонадотропин-рилизинг-гормона клеток передней доли гипофиза. Бусерелин кратковременно стимулирует выход гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) из гипофиза, приводя к кратковременному росту содержания половых гормонов в крови, и затем блокирует гонадотропную функцию гипофиза, что ведет к снижению синтеза половых гормонов в яичниках и падению содержания эстрадиола в крови до постклимактерических значений. Использование аГнРГ быстро купирует меноррагию, приводит к физиологическому истончению эндометрия и аменорее.

Бусерелин выпускается в двух формах: Бусерелин-депо и

Спиридонова Н.В., Каганова М.А., Тезикова Т.А., Среселли Г.М.