Особенности ведения пожилых больных, перенесших острый инфаркт миокарда

Обсуждаются особенности течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пожилых больных и его фармакотерапии с точки зрения улучшения их долгосрочного прогноза и минимизации риска нежелательных явлений. В частности, рассматривается польза от длительного приема ацетилсалициловой кислоты (АСК). Продемонстрировано, что использование АСК позволяет уменьшить число смертей на 26 у каждой 1000 больных ОИМ в течение первых 35 дней с момента его дебюта. Показано также, что постоянный прием АСК позволяет существенно уменьшить расходы на первичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Применение АСК у пожилых пациентов, перенесших ОИМ, обосновано, в т. ч. и с патогенетических позиций: в экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что этот препарат уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции, связанной со старением. C точки риска желудочно-кишечных кровотечений кишечнорастворимая форма АСК в дозе 50–100 мг, обладающая доказанной эффективностью (Тромбо-АСС), может быть более безопасной и иметь особые преимущества именно у пожилых пациентов, перенесших ОИМ.

Неуклонное увеличение среднего возраста населенияразвитых стран и значительная распространенность основныхсердечно-сосудистых факторов неизбежно приводят к увеличению частоты острого инфаркта миокарда (ОИМ)у пожилых. С начала 1990-х гг. пожилых больных, несмотря на опасности,сопряженные с нередким наличиему них коморбидных состояний, всечаще включают в контролируемыеклинические исследования, в которыхоцениваются эффективность и безопасность различных терапевтическихстратегий, применяющихся при ОИМ.Так, в исследованиях GUSTO I [1],GUSTO IIb [2] и GUSTO III [3] долявключенных больных в возрасте ≥ 75лет составила 12,3, 15 и 16 % соответственно. В крупном (14 574 больных)международном регистре больныхОИМ GRACE [4] почти четверть былав возрасте ≥ 75 лет. Можно констатировать также отчетливую тенденциюк увеличению среднего возраста пациентов с ОИМ, как и увеличение срединих количества лиц в возрасте от 75 до84 (20,7 %) и старше 85 лет (8,2 %) [5].

Общепризнанно, что клиническаяи электрокардиографическая картинаОИМ у пожилых отличается определенными особенностями. Goch A. исоавт. (2009) [6] сопоставили клинические проявления и тактику лечения, применяемую у больных ОИМмоложе и старше 75 лет. У последнихпризнаки сердечной недостаточности (СН; одышка, слабость) встречалисьдостоверно чаще, чем типичная больза грудиной. Более того, именно у лицстарше 75 лет чаще развивался ОИМс подъемом сегмента ST. В группебольных ОИМ старше 75 лет достоверно больше женщин, у них чаще констатировали ишемическую болезнь сердцав анамнезе, а также артериальнуюгипертензию и сахарный диабет; ожирение, напротив, встречалось реже,хотя различие между группами и недостигало статистической достоверности. Пациенты старше 75 лет режекурили, и у них реже наблюдалась дислипопротеидемия. Реваскуляризацию,чрескожные вмешательства на коронарных артериях и тромболизису больных старше 75 лет проводилисущественно реже, чем у представителей более молодого возраста. Периодс момента дебюта клинических проявлений до госпитализации у пациентовстарше 75 лет был достоверно дольше,что свидетельствует в пользу того, чтопреобладание признаков СН в клинической картине у них интерпретируютнеадекватно, что затрудняет своевременную диагностику ОИМ. Крометого, у представителей старшей возрастной группы заметно чаще наблюдалось развитие хронической СН послеперенесенного ОИМ. Национальныйрегистр острого инфаркта миокардаСША (NRMI) [7] продемонстрировал, что боль за грудиной наблюдаетсяу 89,9 % пациентов в возрасте < 65лет и только у 56,8 % больных в возрасте ≥ 85 лет. Острая СН II и последующих классов по классификацииKillip, напротив, наблюдалась у 44,6 %больных в возрасте ≥ 85 лет и толькоу 11,7 % пациентов моложе 65 лет.

Преобладание признаков СН, как ужебыло сказано выше, нередко обусловливает ошибки в диагностике, особенно на догоспитальном этапе: в регистреNRMI диагноз ОИМ был первоначально исключен у 24 % пациентов в возрасте ≥ 85 лет и только у 5 % больныхмоложе 65 лет. Частота наличия СН вомногом определяет заметно большуюсмертность пожилых больных ОИМ.

Второй этап регистра NRMI [8] показал, что пациенты с ОИМ с подъемомсегмента ST, у которых при поступлении отмечается хроническая СН, оказываются старше (средний возраст –72,6 ± 12,5 против 63,2 ± 13,5 годав группе без признаков СН), среди нихбольше женщин (46,8 против 32,1 %),у них чаще отмечаются переднеперегородочная локализация инфарктнойзоны (38,8 против 33,3 %), а такженаличие сахарного диабета (33,1 против 19,5 %) и артериальной гипертензии (54,6 против 46,1 %). У больныхОИМ с признаками СН достовернодольше период с момента дебюта клинических проявлений до госпитализации (2,8 ± 2,6 против 2,5 ± 2,4 часав группе без СН; р < 0,0005), больше продолжительность госпитализации (8,1 ± 7,1 против 6,8 ± 5,3 суток;р < 0,00005), а риск госпитальнойсмерти превосходит таковой в группе без СН почти в 3 раза (21,4 против 7,2 %; p < 0,0005). В целом наличие СН при поступлении в стационару больного ОИМ оказалось одним изглавных предикторов смерти в периодгоспитализации, увеличивая ее вероятность в 1,68 раза. Больным ОИМс подъемом сегмента ST и признакамиСН реже назначают аспирин, гепарины, β-адреноблокаторы внутрь, у нихреже применяют тромболитическиепрепараты, им реже выполняют коронароангиопластику (КАП), но, напротив, им чаще назначают ингибиторыАПФ. Анализ данных регистра NRMIза 16 лет (1990–2006) [9], включивший2 515 106 больных, госпитализированных в 2157 стационаров США, показал,что пациенты в возрасте ≥ 75 лет наряду с женщинами и афроамериканцамизаметно реже направляются на КАПи им существенно реже при выписке изстационара назначают антигиперлипидемические препараты. Обобщениеопыта ведения 15 904 больных острымкоронарным синдромом (ОКС), включенных в исследования SYMPHONYи SYMPHONY 2 [10], выявило, чтосмертность в течение первых 90 днейу этой категории пациентов возрастаетпо мере увеличения возраста, составив1,3 % в группе моложе 75 лет, 4,4 %у пациентов от 75 до 80 лет, 6,0 % – от80 до 85 лет и 9,6 % – старше 85 лет.В сопоставлении с больными, возрасткоторых менее 75 лет, у представителей более старшей возрастной группы при ОКС реже применяют аспирин, гепарин и β-адреноблокаторы.Этим пациентам так же реже назначают β-адреноблокаторы и статиныв момент выписки из стационара.

Берлинский регистр больных ОИМ[11], с 1999 по 2003 г. включивший 5079боль...

>

Фомин В.В., Панасюк В.В.