Остеопороз в практике пульмонолога

Обзор посвящен проблеме вторичного остеопороза (ОП) в практике врача-пульмонолога. Это заболевание может быть обусловлено приемом глюкокортикостероидов, прежде всего пероральных, а также развиваться вне зависимости от проводимой терапии как осложнение тяжелого течения заболевания. ОП как коморбидное заболевание рассматривается при хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, муковисцидозе, саркоидозе, интерстициальных легочных заболеваниях, у больных, нуждающихся в трансплантации легких. Представлены рекомендации по диагностике ОП, профилактике и лечению его глюкокортикоидной формы.

Остеопороз (ОП) – заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и повышением риска переломов. Остеопоротические переломы (ОПП) определяются как произошедшие спонтанно или при падении с высоты не выше роста человека, включая переломы, развившиеся при кашле, чихании или резком движении, а также в ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка независимо от того, есть болевой синдром или нет.

Последствиями переломов позвонков и ребер являются боль, нарушение экскурсии грудной клетки, эвакуации мокроты. Переломы ребер могут приводить к развитию пневмоторакса. Деформация грудной клетки и выраженный грудной кифоз способствуют нарушению эффективной вентиляции и прогрессированию дыхательной недостаточности. У больных снижается уровень физической активности. Переломы проксимального отдела бедра приводят к необходимости постороннего ухода, летальным исходам.

ОП подразделяют на первичный и вторичный, т. е. вызванный различными заболеваниями и приемом некоторых лекарственных препаратов. Обзор посвящен проблеме вторичного ОП в практике врача-пульмонолога. Это заболевание может быть обусловлено приемом глюкокортикостероидов (ГКС), прежде всего пероральных, а также развиваться вне зависимости от проводимой терапии как осложнение тяжелого течения заболевания. ОП как коморбидное заболевание рассматривается при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астме (БА), муковисцидозе (МВ), саркоидозе, интерстициальных легочных заболеваниях, у больных, нуждающихся в трансплантации легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Развитие ОП у больных ХОБЛ обусловлено пожилым возрастом, снижением физической активности, курением, низким индексом массы тела (ИМТ), терапией высокими дозами ингаляционных ГКС (ИГКС) и назначением коротких курсов пероральных ГКС при обострении заболевания. Известно, что табакокурение приводит к повышению риска развития ОПП любой локализации в 1,29, а переломов шейки бедра – в 1,8 раза. Даже для прекративших курить риск переломов остается выше, чем в популяции [1].

Помимо перечисленных факторов риска значительную роль в развитии ОП уделяют основному заболеванию – ХОБЛ. Хронический воспалительный легочный процесс может приводить к появлению провоспалительных цитокинов, например интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-1β и фактора некроза опухоли-α, в системном кровотоке. Развивается системный воспалительный процесс, инициирующий и способствующий прогрессированию коморбидных заболеваний, в т. ч. ОП [2]. Воспалительные цитокины повышают активность остеокластов – клеток, резорбирующих костную ткань, что приводит к потере костной массы. Известным механизмом увеличения остеокластогенеза при системном воспалении является нарушение соотношения лиганда рецептора активатора нуклеарного фактора κВ (RANKL), найденного на поверхности предшественников остеокластов, и остеопротогерина [3].

Результатом системного воспалительного процесса также является атрофия скелетной мускулатуры и кахексия, рассматриваемая при ХОБЛ как предиктор летальности. Эти процессы приводят к прогрессированию дыхательной недостаточности и обусловливают необходимость вентиляционной поддержки. Снижается физическая активность, увеличивается риск падений, а значит, и развития переломов.

Частота ОП у больных ХОБЛ в 2–5 раз выше, чем у лиц того же возраста без обструкции дыхательных путей [4, 5]. Для мужчин с ХОБЛ риск ОП возрастает приблизительно в 4 раза [5]. По данным систематического обзора, включившего 13 исследований (775 больных ХОБЛ), частота ОП варьировалась от 9 до 69 % (в среднем 35,1 %), низкой костной массы (остеопении) – от 27 до 67 % (в среднем 38,4 %). В сравнительных исследованиях было продемонстрировано, что частота ОП и остеопении была выше, чем при других легочных заболеваниях, таких как БА, идиопатический легочный фиброз, первичная легочная гипертензия, но ниже, чем у больных МВ [6].

Наиболее частая локализация переломов у больных ХОБЛ – ребра и тела позвонков. Они возникают спонтанно или при незначительном воздействии, например кашле. Часты ситуации, когда переломы позвонков становятся случайной находкой при рентгенографическом исследовании органов грудной клетки. Риск переломов позвонков тесно связан с тяжестью ХОБЛ [7] и возрастает даже у больных, никогда не получавших пероральных ГКС. По данным некоторых исследований, частота переломов позвонков возрастала у женщин с ХОБЛ в 2 раза с увеличением тяжести заболевания со II до III стадии по GOLD [8]; переломы позвонков были выявлены у 50 % мужчин с ХОБЛ, не принимавших ГКС [9].

Основные показания к исследованию ОП на пациентах с ХОБЛ: тяжесть заболевания (III–IV ст.), низкий ИМТ (< 21 кг/м2), низкий индекс тощей массы (fat free mass index) [2, 6].

Муковисцидоз

Прогресс в диагностике и лечении МВ привел к значительному росту продолжи...

И.А. Баранова