Фарматека №3 (197) / 2010
Остеопороз в практике врача-эндокринолога: современные методы лечения
Представлены современные данные о природе остеопороза (ОП), рассматриваются формы остеопороза, связанные с эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, сахарный диабет, болезнь Иценко–Кушинга, гиперпаратиреоз). Подчеркивается, что эндокринолог в своей практике использует весь арсенал средств для лечения и профилактики ОП, владеет методами как гормональной, так и негормональной терапии первичной и вторичной его форм. Обсуждаются современные методы патогенетической терапии и профилактики ОП с использованием бисфосфонатов, стронция ранелата, активных метаболитов витамина D и ряда других препаратов, применение которых позволяет эффективно предупреждать костные переломы при ОП.
Остеопороз (ОП) – наиболее часто встречающеесяметаболическое заболевание костной системы, при развитиикоторого в первую очередь страдаетпрочность костной ткани, уменьшается ее масса, что приводит к хрупкостикостей и переломам при незначительных травмах. В основе возникновения любой формы ОП лежит дисбалансмежду процессами разрушения старойи образования новой кости. Дело втом, что в костной ткани эти процессы происходят в течение всей жизничеловека, но в зависимости от возраста они протекают с разной скоростью и направленностью. Так, до 20–25 лет происходит набор максимальной массы кости (пик костной массы),и у здорового ребенка и подросткапроцессы костеобразования преобладают над разрушением (или резорбцией, рассасыванием) старой кости. С25 до 45–50 лет у женщин и до 50–55у мужчин скорости костеобразованияи костной резорбции примерно одинаковы и соответствуют периоду т. н.плато. С возраста наступления менопаузы у женщин и примерно с 60–65лет у мужчин костное рассасывание опережает процессы костеобразованияи происходит естественная возрастнаяубыль костной ткани. Все эти процессы находятся под жестким контролембольшинства вырабатываемых в организме гормонов, их посредников –системных ростовых факторов, а также местных факторов, вырабатываемыхсамими костными клетками. Поэтомупочти все заболевания эндокриннойсистемы, сопровождающиеся избыточной или недостаточной продукцией гормонов, приводят к нарушениюобменных процессов в костной ткани,могут становиться причиной развитияОП и его осложнений – переломовкостей. Чаще всего эндокринологи занимаются диагностикой, профилактикой и лечением ОП, являющегося проявлением или осложнением тех илииных эндокринных заболеваний, т. е. вторичного ОП. Среди причин вторичного ОП болезни эндокринной системы занимают одно из первых мест.
Наиболее распространенной эндокринной патологией считаются болезни щитовидной железы (ЩЖ). С точкизрения возникновения ОП существенным фактором риска признается повышение функции ЩЖ при диффузном или узловом токсическом зобе.Показано, что у женщин, перенесших тиреотоксикоз, особенно длительнонераспознанный или плохо леченный, в пожилом возрасте значительно чаще имеют место переломы шейкибедра. Трийодтиронин (Т3) влияет нафункцию остеобластов непосредственно через тиреоидные рецепторы-α, ана остеокласты – через стимуляцию цитокинов, вовлеченных в остеокластогенез. Тироксин (Т4) является прогормоном для Т3 и обладает в 100 разменьшей аффинностью к ядернымрецепторам тиреоидных гормонов.Регулятор деятельности ЩЖ тиреотропный гормон (ТТГ) необходим дляразвития железы и продукции гормонов, но его внетиреоидные эффектыдо последнего времени были неизвестны. Недавно проведенные экспериментальные работы на животныхи культурах костных клеток человека обнаружили экспрессию рецептора кТТГ на остеобластах и остеокластах.Опыты на культурах костных клетокмышей показали, что ТТГ оказывает непосредственное воздействие какна остеобласты, так и на остеокласты, в результате чего подавляетсядифференцировка остеокластов и остеобластов из их предшественников.Отмечено, что у мышей, лишенныхрецептора к тиреоидным гормонам,нарушались рост костей и минерализация костной ткани без нарушенийремоделирования.
Клиническое значение измененияуровня ТТГ для костной ткани остается спорным. Существует ряд исследований, посвященных выявлениюфакторов риска ОП, в которых оценивалось влияние сниженного уровняТТГ на минеральную плотность кости(МПК) и переломы у женщин в менопаузе. В частности, при анализе результатов лабораторных тестов крупногоисследования по переломам (FractureIntervention Trial – FIT), включившего 15 316 женщин в постменопаузе
(55–80 лет), выявлено, что у пациенток со сниженным уровнем ТТГ (учитывался как ТТГ < 0,1 мЕД/л, так ипогранично низкий ТТГ < 0,5 мЕД/л)МПК в шейке бедра и МПК по программе “все тело” были значимо ниже, чем при нормальном содержании ТТГ.
Среди заболеваний ЩЖ наиболее часто встречаются узловые зобы и аутоиммунные тиреоидиты со снижением функции ЩЖ, при которыхчасто назначаются тиреоидные гормоны. Как оказалось, длительный (более10 лет) прием этих препаратов в дозах,превышающих 100 мкг (Т4), повышает риск развития ОП, особенно у женщинв постменопаузе. Поэтому таким больным необходимо проводить профилактику ОП наряду с назначением тиреоидных препаратов. В нашем центре была проведена работа, посвященнаядифференцированной оценке влияния субклинического тиреотоксикоза (уровень ТТГ ниже нижней границы референсных значений при нормальных значениях свободных Т3 и Т4) на костный метаболизм и МПК в зависимостиот этиологии заболевания. Были обследованы 89 женщин в постменопаузе, изкоторых 22 не имели нарушений функции ЩЖ и составили группу контроля,а у остальных был диагностирован субклинический гипертиреоз различной этиологии (болезнь Грейвса, узловойтоксический зоб, супрессивная тиреоидная терапии после тиреоидэктомиипо поводу рака ЩЖ). Было показано, что женщины в постменопаузе сэндогенным субклиническим тиреотоксикозом имеют статистически з...
