Острая печеночная недостаточность – диагностические и прогностические проблемы

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) – высокоспецифический и редкий синдром, связанный с развитием коагулопатии и печеночной энцефалопатии, характеризующийся острым ухудшением биохимических показателей функции печени лиц без предшествовавшего заболевания печени. Эпидемиологические данные достаточно скудны, а прогноз часто неблагоприятен.
В данной статье приводится анализ различных классификаций и основных клинических форм ОПечН, подходы к терапии изложены в зависимости от органспецифичных осложнений. Наряду с традиционными методами диагностики рассмотрен 13С-метацетиновый дыхательный тест (13С-МДТ) в качестве дополнительного метода клинической оценки и прогнозирования исхода для пациентов с ОПечН.

Введение

Термин «острая печеночная недостаточность» (ОПечН) часто применяется как общее выражение при описании любого острого эпизода ухудшения функциональных тестов печени, в т.ч. часто неправильно используется для описания острого ухудшения у пациентов с хроническим заболеванием печени (т.е. состоянием, которое следует называть обострением хронической печеночной недостаточности). Вместе с тем ОПечН – высокоспецифический и редкий синдром, характеризующийся острым ухудшением некоторых биохимических показателей функции печени у человека без хронического заболевания печени. Патологический процесс связан с развитием коагулопатии печеночной этиологии (в противоположность нарушениям коагуляции, наблюдаемым, например, при сепсисе) и клинически проявляется измененным уровнем сознания из-за печеночной энцефалопатии (ПЭ). Состояние пациентов, у которых развивается коагулопатия, но нет какого-либо изменения сознания, чаще рассматривается как острое поражение печени. Таким образом, термин ОПечН используется для описания пациентов, у которых развивается как коагулопатия, так и нарушения сознания. Диагностика, дифференциальная диагностика и выбор терапевтической тактики при ОПечН достаточно сложны, а прогноз часто неблагоприятен.

Эпидемиология ОПечН

ОПечН является весьма редким заболеванием, эпидемиологических данных очень мало. Как правило, подсчеты основываются на данных статистики центров трансплантации. Например, в Европе только 8% трансплантаций печени проводятся по причине ОПечН как основного показания, из них 19% случаев связаны с вирусной инфекцией, 18% – с лекарственно-индуцированным повреждением, 4% – с вторичным токсическим повреждением, 3% – с постоперационными или травматическими явлениями, 56% приходятся на неизвестные или другие причины [1]. Частота ОПечН, вызванной вирусом, во всем мире остается наиболее распространенной причиной (особенно в Азии и Африке), при этом «лидируют» вирусы гепатита А, Е и В. Существенный вклад высокой смертности населения вносит употребление крепких алкогольных напитков в отличие от большинства европейских средиземноморских стран. В Европе частой причиной ОПечН в настоящее время является лекарственно-индуцированное поражение печени (drug-induced liver injury, DILI); особое внимание уделялось парацетамолу (ацетаминофену) [2–5]. Однако на сегодня выявлены признаки гепатотоксичности и у других лекарственных средств; по данным сайта LiverTox®, более 50% зарегистрированных препаратов обладают гепатотоксичностью, к 2017 г. в эту базу было внесено более 1000 препаратов [6]. Среди препаратов, обладающих наибольшим потенциалом гепатотоксичности, по данным DILI (2015), выделяют антибиотики (амоксициллин клавуланат, нитрофурантоин, сульфаметоксазол, миноциклин), их роль составляет до 70%, противотуберкулезные препараты (изониазид); кроме того, отмечена роль гипотензивных препаратов, анальгетиков [7].

Группой зарубежных экспертов предложено разделение препаратов по количеству сообщений о цитолитическом синдроме на фоне их приема от Е (отсутствие данных о гепатотоксичности) до А (доказанная гепатотоксичность) [8].

С этой целью создана глобальная база данных «VigiBase». Безусловно необходимы дальнейшие эпидемиологические исследования и создание единого международного регистра пациентов с ОПечН.

Определение и классификация ОПечН

Клинически развитие ОПечН начинается с тяжелого острого повреждения печени (ОПП) у пациента без хронического заболевания печени. Это характеризуется двукратным повышением трансаминаз (как основного маркера повреждения печени), появлением желтухи и коагулопатии. Такое клиническое описание возникло из наблюдения за гепатотоксичностью, связанной с лекарственными средствами, но применимо ко всем причинам ОПечН [9].

Первоначально ОПечН определена Трей и Дэвидсоном в 1970 г. как фульминантная печеночная недостаточность, которая была «потенциально обратимым состоянием», развивалась вследствие тяжелого поражения печени (прежде всего лекарственного; в частности, речь шла о галотане) в отсутствие ранее существовавших заболеваний печени, сопровождалась развитием ПЭ в течение 8 недель после появления первых симптомов [10]. В дальнейшем появилось несколько различных классификаций ОПечН. Так, в 1986 г. Bernuau et al. [11] предложили термин «молниеносная (фульминантная) ОпечН» при развитии ПЭ до 2 недель и «субмолниеносная (субфульминантная)» при развитии ПЭ от 2 до 12 недель; а Gimson et al. [12] предложили состояние пациентов, у которых есть ПЭ, а также другие данные о декомпенсации печени, развивающиеся более чем за 8 недель, но менее чем за 24 недели после появления первых симптомов, обозначать как позднюю печеночную недостаточность (late-onset hepatic failure, LOHF), клинический синдром, связанный с фульминантной печеночной недостаточностью. В 19...

И.Г. Бакулин, М.П. Абациева, Л.Н. Белоусова, Ю.В. Медведев, Е.Г. Немцова