Терапия №4 / 2024
Острая сердечная недостаточность – критический обзор и адаптация рекомендаций для врачей-терапевтов Европейской федерации внутренней медицины
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», г. Москва, Россия;
3) Центральный госпиталь университета Астурии, г. Овьедо, Испания;
4) Университетская больница и медицинский факультет «Федерико II», г. Неаполь, Италия;
5) Рижский университет им. Страдиня, Латвийский кардиологический центр, Клинический университетский госпиталь им. П. Страдиня, г. Рига, Латвия;
6) Клиника грудной патологии при университетском госпитале Гейдельберга, г. Гейдельберг, Германия;
7) Институт биомедицины Севильи (Университетская больница Вирхен дель Росио, Университет Севильи), г. Севилья, Испания;
8) Центр биомедицинских исследований в эпидемиологии и общественном здравоохранении Университета Севильи, г. Севилья, Испания;
9) Госпиталь Зноймо, г. Зноймо, Чешская Республика;
10) Университет Масарика, г. Брно, Чешская Республика;
11) Госпиталь принца Пьемонтского, г. Сенигаллия, Италия;
12) Больничный центр Вила-Нова-де-Гайя/Эшпиньо, г. Вила-Нова-де-Гайя, Португалия;
13) Университет Порту, г. Порту, Португалия;
14) Польский институт доказательной медицины, г. Краков, Польша
Аннотация. В последние два десятилетия проведен ряд исследований, изменивших ведение пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН) с точки зрения диагностики и лечения. Обновленные международные клинические рекомендации (КР) поддержали результаты этих исследований. Цель данного документа – адаптировать положения существующих КР для помощи врачам-терапевтам в принятии решений относительно сложных сценариев, связанных с ОСН.
Методы. Процедура адаптации заключалась в выявлении нерешенных ключевых клинических вопросов со структурой PICO (популяция, вмешательство, сравнение и исходы) в ведении пациентов с ОСН, с последующей критической оценкой существующих КР и выбором рекомендаций, наиболее применимых к этим специфическим и сложным сценариям.
Результаты. Были идентифицированы 7 ключевых вопросов (PICO) и проведен анализ КР. Не существует единственного метода, позволяющего клиницистам дифференцировать причину острой одышки, застойных явлений или гипоксемии. С этой целью рекомендованы проведение эхокардиографии и оценка уровня натрийуретического пептида, а также может быть рассмотрено проведение рентгенографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования легких. Стратегии лечения пациентов с артериальной гипотензией и низким сердечным выбросом включают кратковременную непрерывную внутривенную инотропную поддержку, назначение вазопрессоров, заместительную почечную терапию и временную механическую поддержку кровообращения. Приведены наиболее современные рекомендации по лечению пациентов с ОСН и некоторыми сопутствующими заболеваниями, а также по снижению риска смерти и повторной госпитализации после выписки из стационара. Всего представлена 51 рекомендация с обоснованиями и комментариями.
Заключение. Благодаря использованию надлежащей методологии процесса адаптации этот документ предлагает простые и современные рекомендации для практикующих врачей, занимающихся ведением пациентов с ОСН.
ВВЕДЕНИЕ
Сердечная недостаточность (СН) является серьезной проблемой здравоохранения и может рассматриваться как эпидемия, поскольку затрагивает более 64 млн человек по всему миру [1, 2]. В развитых странах ее распространенность составляет 1–2% среди взрослых и более 10% среди пожилых людей [1, 3]. Заболеваемость СН неоднородна и приблизительно равна 5 случаям на 1 тыс. жителей в год среди взрослого населения стран Европы [4, 5]. Несмотря на улучшение прогноза пациентов с СН в последние десятилетия, показатели одно- и пятилетней летальности после постановки диагноза, по данным обсервационных исследований, по-прежнему достигают 20 и 50–60% соответственно [6, 7].
Прогноз ухудшается при госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности (ОСН) [8], которая во многих развитых странах служит основной причиной госпитализации пациентов старше 65 лет [9]. Пациенты с СН часто имеют сопутствующие, не сердечно-сосудистые заболевания, такие как сахарный диабет (СД) 2-го типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и дисфункция почек, которые способствуют госпитализации и утяжеляют ее течение, а также усложняют ведение больных с СН [8].
В последние десятилетия проведен ряд исследований, в которых предпринята попытка пересмотреть вопросы ведения пациентов с ОСН с точки зрения диагностики и лечения. Результаты этих исследований были признаны международными сообществами, разработавшими обновленные рекомендации по ведению больных ОСН. Однако их применение в повседневной практике может представлять сложность для врачей-терапевтов, которые часто консультируют пожилых пациентов с целым рядом сопутствующих заболеваний.
Цель настоящего документа – адаптировать положения существующих клинических рекомендаций (КР) для помощи врачам в различных ситуациях, связанных с ОСН. Смысл процедуры адаптации заключался в выявлении нерешенных клинических проблем у пациентов с ОСН, критической оценке существующих КР и выборе рекомендаций, наиболее применимых к повседневной практике.
МЕТОДЫ
Для получения надежных рекомендаций, позволяющих помочь клиницистам в обеспечении соответствующей помощи пациентам с ОСН в сложных ситуациях, мы следовали методологии, разработанной рабочей группой по критической оценке рекомендаций по внутренним болезням Европейской федерации внутренней медицины (European Federation of Internal Medicine, EFIM) [10]. Процесс согласования и обзора состоял из трех этапов: подготовки, адаптации и распространения.
Этап подготовки
Рабочая группа EFIM выделила ОСН как важную проблему для практикующих врачей и сформировала группу по подготовке рекомендаций в соответствии с ранее определенной структурой: председатель (В. Лесняк), 2 сопредседателя группы по подготовке рекомендаций по ОСН (В.А. Кокорин и А. Гонсалес-Франко), 8 членов группы (А. Читтадини, О. Калейс, В.Н. Ларина, А.М. Марра, Ф.Х. Медрано, З. Монхарт, Л. Морбидони, Ж. Пимента) и 3 независимых эксперта в области ОСН (П. Амери, Х. Комин-Колет, М. Креспо-Лейро).
Этап адаптации
Определение клинических вопросов
Для определения ключевых клинических вопросов со структурой PICO (популяция, вмешательство, сравнение и исходы) был проведен опрос врачей-терапевтов стран – членов EFIM о наиболее сложных вопросах в ведении (диагностике, стратификации риска, лечении и последующем наблюдении) пациентов с ОСН.
На 2-м этапе ключевые вопросы были отобраны и окончательно сформулированы в ходе процесса внутреннего согласования, основанного на их клинической значимости для повседневной практики.
Поиск, валидация и отбор КР, используемых для адаптации
В базе данных MEDLINE был осуществлен поиск соответствующих документов (КР, опубликованных за последние 5 лет).
После анализа аннотаций были отобраны полнотекстовые документы, которые оценили на соответствие требованиям (КР, относящиеся к ключевым вопросам) по крайней мере 2 члена группы по подготовке рекомендаций. Любые расхождения между экспертами в процессе отбора разрешались путем консенсуса на очных или онлайн-встречах группы.
Отбор и оценка качества КР для включения в адаптацию
Качество включенных КР по СН независимо определяли 3 члена группы (В. Лесняк, Л. Морбидони, Ф.Х. Медрано) с использованием инструментальной оценки AGREE-II [11] для домена 1 (область применения и цель) и домена 3 (тщательность разработки). КР включали в обзор, если:
- средний балл составил не менее 3 по каждому из пунктов (не менее 9 в домене 1 и не менее 24 в домене 3);
- был достигнут уровень не менее 50% от максимально возможных баллов в каждом из 2 доменов.
Также мы добавили обновленную версию одной из выбранных КР, опубликованную уже в период подготовки документа.
Этап распространения
В завершающей стадии группа путем консенсуса разработала и одобрила проект документа, который затем прошел рецензирование 3 независимыми экспертами в...
