Острая склеродермическая нефропатия: есть ли надежда на перемены?

Обсуждаются клинические, патогенетические и прогностические особенности острой склеродермической нефропатии, а также подходы к ее лечению.

Острая склеродермическая нефропатия (ОСН; склеродермический почечный криз) – острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность, обусловленная тяжелым генерализованным окклюзирующим поражением внутрипочечных сосудов, патогенетически связанным с системной склеродермией. Будучи на первый взгляд “редким” осложнением нечасто встречающегося системного заболевания, ОСН сегодня – одно из наиболее труднокупируемых и угрожающих жизни проявлений системной склеродермии. Интерес к изучению клинико-патогенетических особенностей склеродермического почечного криза сохраняется еще и потому, что он представляет собой уникальную модель быстропрогрессирующего органного фиброза, ассоциированного с выраженными гемодинамическими нарушениями, которая может быть использована для оценки эффективности принципиально новых терапевтических стратегий и отработки режимов их использования.

Как правило, склеродермический почечный криз возникает в течение первых 5 лет с момента дебюта болезни у пациентов с распространенным кожным поражением, вовлечением других внутренних органов (пищевод, сердце, легкие) [1, 2]. Тем не менее ОСН может стать и первым проявлением системной склеродемии [3], развивающимся задолго до других ее характерных клинических признаков [4]. Cклеродермический почечный криз всегда отражает тяжесть течения системной склеродермии и является одним из наиболее достоверных маркеров неблагоприятного прогноза.

Источником данных о частоте склеродермического почечного криза служат преимущественно составляемые в специализированных клинических центрах регистры, суммирующие опыт обследования, лечения и длительного наблюдения за больными системной склеродермией. Можно предположить, что ОСН является самой частой формой поражения почек при системной склеродермии, требующей специализированной медицинской помощи, в то время как другие варианты, например хроническая склеродермическая нефропатия, часто остаются малосимптомными, не приобретая, таким образом, ведущего клинического и прогностического значения и в связи с этим их своевременно не распознают. S. Guerini и соавт. (2007) [1] обнаружили признаки почечного поражения у 19 из 193 обследованных пациентов, страдавших системной склеродермией. У 11 из 19 больных был констатирован склеродермический почечный криз, у 5 – хроническая склеродермическая нефропатия, у 2 – нефротический синдром, индуцированный D-пеницилламином, у 1 – ANCA-ассоциированный гломерулонефрит. В целом признаки ОСН обнаруживают не более чем у 10 % больных системной склеродермией, но в группе высокого риска, характеризующейся высокой активностью заболевания и быстрым вовлечением органов-мишеней, а также получающей некоторые лекарственные препараты, частота склеродермического почечного криза может достигать 20 % [5]. ОСН как первое проявление системной склеродермии встречается крайне редко и служит предметом описания в виде отдельных клинических наблюдений [3, 4, 6].

Роли генетических детерминант, возможно, предрасполагающих к развитию системной склеродермии, например HLADQB1, HLA-DR5, HLA-DR2 [7], в развитии склеродермического почечного криза установить не удалось. В то же время известно, что склеродермический почечный криз развивается у 25 % пациентов, имеющих антитела к РНК-полимеразе III, а также у пациентов с антителами к топоизомеразе. При этом он редко выявляется у пациентов, имеющих антицентромерные антитела и страдающих лимитированной формой склеродермии (процесс ограничен кожей кистей, шеи и лица; органные нарушения менее выражены и присоединяются поздно) [8–10]. Проанализировав 46 больных системной склеродермией, V. Codullo et al. (2009) [11] показали, что в группе с ранним (< 18 месяцев “стажа” заболевания) развитием склеродермического почечного криза достоверно чаще удается обнаружить антитела к РКН-полимеразе.

Очевидно, что в развитии склеродермического почечного криза заметно большее значение имеют внешнесредовые факторы, реализующие свои эффекты при определенных особенностях течения болезни – высокой активности, обычно сохраняющейся на протяжении первых 4–5 лет ее существования. Среди факторов, инициирующих склеродермический почечный криз, определенное значение имеют неспецифические, в целом схожие с провоцирующими развитие и прогрессирование других системных заболеваний, протекающих с вовлечением почек (переохлаждение, инсоляция, травма, вирусные и бактериальные инфекции, кровотечения, прекращение приема лекарственных препаратов, использующихся для лечения системной склеродермии). Провоцировать развитие ОСН может также беременность, при этом экскреция белка с мочой может достигать значительных величин, что не вполне типично для склеродермического почечного криза, развивающегося при других обстоятельствах [12]. Описано также формирование склеродермического почечного криза непосредственно после аборта [13]. ОСН может также развиваться после массивной кровопотери [14]. У большинства пациентов индуктора почечного склеродермического криза выделить не удается.

Более определенно можно г...

*