Клиническая Нефрология №1 / 2025

Острое повреждение почек на фоне приема статинов: описание случая и обзор литературы

10 марта 2025

1) Городская больница № 33, Нижний Новгород, Россия;
2) Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия;
3) Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Статин-индуцированная миопатия является недооцененной клинической проблемой. По данным рандомизированных клинических исследований отмечается высокая безопасность препаратов, однако ряд авторов отмечают, что непереносимость статинов может наблюдаться у каждого 7–10 пациента, а статин-ассоциированные мышечные синдромы (САМС) встречаются еще чаще (до 29%).
Представлен случай острого повреждения почек на фоне приема статинов, демонстрирующий трудности дифференциальной диагностики поражения почек у коморбидных пациентов старческого возраста. Мужчина 83 лет доставлен в тяжелом состоянии из другого стационара с диагнозом «хроническая болезнь почек в терминальной стадии». При поступлении отмечено повышение уровней миоглобина до 262144 нг/мл, креатинфосфокиназы общ. >80 ВГН (верхняя граница нормы), лактатдегидрогеназы >8 ВГН, аланинаминотрансферазы >30 ВГН, аспартатаминотрансферазы >19 ВГН, креатинин – 589 Ед/л, мочевина – 32,7 ммоль/л, в результате чего диагноз был пересмотрен в пользу САМС: рабдомиолиз с развитием миоглобинурийного нефроза (вариант тубулоинтерстициального нефрита), статин-индуцированного поражения печени (лекарственный гепатит). Выявлено сразу четыре фактора риска развития САМС: пожилой возраст, гипотиреоз, нарушение функции почек и печени, терапия высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг, розувастатин 40 мг в сутки). В стационаре больному проводилась комплексная терапия (в т.ч. острый гемодиализ, плазмаферез, коррекция анемии, форсированный диурез, коррекция гипотиреоза), после которой он был выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, особое внимание при назначении статинов следует обратить на коморбидных больных старческого возраста,
уже имеющих заболевание почек, щитовидной железы и другие факторы риска развития побочных эффектов, и по возможности устранить их. После чего подбирать дозу индивидуально и своевременно оценивать безопасность проводимой терапии.

Введение

Статины входят в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гиперхолестеринемией без клинических проявлений ИБС. Эффективность препаратов, необходимость их применения у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов доказана и не вызывает сомнений. Например, снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 1 ммоль/л приводит к снижению смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 20%, риска развития патологии коронарных артерий на 23%, риска развития инсульта на 17%, смерти от всех причин на 10% [1]. Данные рандомизированных клинических испытаний (РКИ) показывают высокую безопасность статинов [2]. Однако ряд исследователей отмечают, что непереносимость статинов наблюдается у 10–15% пациентов [3, 4] и что в данных РКИ этот показатель явно занижен. Это может происходить по разным причинам: РКИ имеют более жесткие критерии включения/исключения и в основном разрабатываются для оценки эффективности статинов, а не регистрации их побочных эффектов. В частности, А.И. Дядык и соавт. выявили, что из 42 РКИ, только в четырех сообщили об уровне креатинкиназы (КК, креатинфосфокиназы – КФК) [4–7]. Из побочных эффектов достаточно часто регистрируются статин-ассоциированные мышечные синдромы (САМС) [8, 9], частота которых составляет 7–29% [4–6, 10] и которые включают в себя миалгию (мышечная боль), миопатию (мышечная слабость), миозит (мышечное воспаление, устанавливаемое на основании прижизненного морфологического исследования мышечной ткани и/или по данным магнитно-резонансной томографии), КК<10 верхних границ нормы (ВГН), мионекроз: мышечное повреждение, базирующееся на значительном повышении уровня КК (КФК) сыворотки, рабдомиолиз с миоглобулинурией и/или острым повреждением почек (ОПП) с повышением креатинина сыворотки, статин-ассоциированную аутоиммунную миопатию – редкое осложнение, сопровождающееся тяжелым прогрессирующим поражением мышц даже после отмены препарата [4, 11, 12]. Для оценки степени поражения мышечной ткани используют уровень КК (КФК) сыворотки: легкая степень (>3 ВГН), умеренная (≥10 ВГН) – «STOP» критерий терапии статинами, тяжелая (≥50 ВГН) [11, 13].

Ниже приводим клинический случай развития ОПП на фоне длительного, бесконтрольного приема статинов, потребовавшего проведения гемодиализа (ГД).

Клинический случай

В ГБУЗ НО «Городская больница № 33» 08.03.2023 был доставлен мужчина 83 лет с многолетней артериальной гипертензией и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в 2016 г., принимавший с этого времени антигипертензивные препараты, оральные антикоагулянты, статины (розувастатин, 40 мг/сут). В 2021 г. при ультра­звуковой допплерографии выявлен клинически значимый облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз аорты. В апреле 2022 г. проведена баллонная ангиопластика заднебоковой ветви (ЗБВ) коронарных артерий и впервые выявлен повышенный уровень креатинина крови (134–140 мкмоль/л), анемия (гемоглобин 98 г/л). В дальнейшем постоянно принимал периндоприл 8–10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, ривароксабан (Ксарелто) 5 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут, эзетимиб (Липобон) 10 мг, с периодичностью 1 раз в 2–3 месяца проверял уровень холестерина (ХС). Контроль артериального давления (АД) и ХС был адекватным.

С декабря 2022 г. появились общая и мышечная слабость, боли в крупных мышцах, которые постепенно усиливались (не мог собрать кисть в кулак, долго ходить), в конце февраля 2023 г. – резкое снижение диуреза вплоть до анурии, 3 марта с клиникой прогрессирующей стенокардии доставлен в первичное сосудистое отделение, откуда с высокой уремией (креатинин крови около 1000 мкмоль/л, мочевина около 50 ммоль/л) переправлен в региональный сосудистый центр (РСЦ), в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). Здесь выявлены высокие уровни КФК – более 5000 Ед/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – 3590 Ед/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 1100 Ед, аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 1400 Ед, Нb – 99–76 г/л, ХС – 1,76 ммоль/л, Д-димера – 1001 Ед, международного нормализованного отношения – 1,24, тропонина – 3,3–1,6 ед., при этом продолжал принимать все лекарственные препараты, включая статины. Диагноз РСЦ: «Мочекаменная болезнь – МКБ (конкременты обеих почек), хроническая болезнь почек – ХБП С5, терминальная хроническая почечная недостаточность – тХПН (ГД с 04.03.2023). ИБС: стенокардия напряжения III ФК, хроническая сердечная недостаточность – ХСН, баллонная ангиопластика ЗБВ (2022 г). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ОНМК (2016 г.). Энцефалопатия смешанного генеза. Сопутствующие заболевания: МКБ с 1988 г., облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз аорты (с 2021 г.)». Оперативные вмешательства: резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни (1985 г.). В связи с трактовкой патологии почек как ХБП С5, тХПН больной переведен в Городской неф...

10 верхних>
Зубеев П.С., Харламова О.В., Мотылев И.М., Зубеева Г.Н., Суслова О.А., Шилов Е.М.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.