Острое повреждение почек на фоне приема статинов: описание случая и обзор литературы

Статин-индуцированная миопатия является недооцененной клинической проблемой. По данным рандомизированных клинических исследований отмечается высокая безопасность препаратов, однако ряд авторов отмечают, что непереносимость статинов может наблюдаться у каждого 7–10 пациента, а статин-ассоциированные мышечные синдромы (САМС) встречаются еще чаще (до 29%).
Представлен случай острого повреждения почек на фоне приема статинов, демонстрирующий трудности дифференциальной диагностики поражения почек у коморбидных пациентов старческого возраста. Мужчина 83 лет доставлен в тяжелом состоянии из другого стационара с диагнозом «хроническая болезнь почек в терминальной стадии». При поступлении отмечено повышение уровней миоглобина до 262144 нг/мл, креатинфосфокиназы общ. >80 ВГН (верхняя граница нормы), лактатдегидрогеназы >8 ВГН, аланинаминотрансферазы >30 ВГН, аспартатаминотрансферазы >19 ВГН, креатинин – 589 Ед/л, мочевина – 32,7 ммоль/л, в результате чего диагноз был пересмотрен в пользу САМС: рабдомиолиз с развитием миоглобинурийного нефроза (вариант тубулоинтерстициального нефрита), статин-индуцированного поражения печени (лекарственный гепатит). Выявлено сразу четыре фактора риска развития САМС: пожилой возраст, гипотиреоз, нарушение функции почек и печени, терапия высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг, розувастатин 40 мг в сутки). В стационаре больному проводилась комплексная терапия (в т.ч. острый гемодиализ, плазмаферез, коррекция анемии, форсированный диурез, коррекция гипотиреоза), после которой он был выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, особое внимание при назначении статинов следует обратить на коморбидных больных старческого возраста,
уже имеющих заболевание почек, щитовидной железы и другие факторы риска развития побочных эффектов, и по возможности устранить их. После чего подбирать дозу индивидуально и своевременно оценивать безопасность проводимой терапии.

Введение

Статины входят в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гиперхолестеринемией без клинических проявлений ИБС. Эффективность препаратов, необходимость их применения у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов доказана и не вызывает сомнений. Например, снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 1 ммоль/л приводит к снижению смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 20%, риска развития патологии коронарных артерий на 23%, риска развития инсульта на 17%, смерти от всех причин на 10% [1]. Данные рандомизированных клинических испытаний (РКИ) показывают высокую безопасность статинов [2]. Однако ряд исследователей отмечают, что непереносимость статинов наблюдается у 10–15% пациентов [3, 4] и что в данных РКИ этот показатель явно занижен. Это может происходить по разным причинам: РКИ имеют более жесткие критерии включения/исключения и в основном разрабатываются для оценки эффективности статинов, а не регистрации их побочных эффектов. В частности, А.И. Дядык и соавт. выявили, что из 42 РКИ, только в четырех сообщили об уровне креатинкиназы (КК, креатинфосфокиназы – КФК) [4–7]. Из побочных эффектов достаточно часто регистрируются статин-ассоциированные мышечные синдромы (САМС) [8, 9], частота которых составляет 7–29% [4–6, 10] и которые включают в себя миалгию (мышечная боль), миопатию (мышечная слабость), миозит (мышечное воспаление, устанавливаемое на основании прижизненного морфологического исследования мышечной ткани и/или по данным магнитно-резонансной томографии), КК<10 верхних границ нормы (ВГН), мионекроз: мышечное повреждение, базирующееся на значительном повышении уровня КК (КФК) сыворотки, рабдомиолиз с миоглобулинурией и/или острым повреждением почек (ОПП) с повышением креатинина сыворотки, статин-ассоциированную аутоиммунную миопатию – редкое осложнение, сопровождающееся тяжелым прогрессирующим поражением мышц даже после отмены препарата [4, 11, 12]. Для оценки степени поражения мышечной ткани используют уровень КК (КФК) сыворотки: легкая степень (>3 ВГН), умеренная (≥10 ВГН) – «STOP» критерий терапии статинами, тяжелая (≥50 ВГН) [11, 13].

Ниже приводим клинический случай развития ОПП на фоне длительного, бесконтрольного приема статинов, потребовавшего проведения гемодиализа (ГД).

Клинический случай

В ГБУЗ НО «Городская больница № 33» 08.03.2023 был доставлен мужчина 83 лет с многолетней артериальной гипертензией и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в 2016 г., принимавший с этого времени антигипертензивные препараты, оральные антикоагулянты, статины (розувастатин, 40 мг/сут). В 2021 г. при ультра­звуковой допплерографии выявлен клинически значимый облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз аорты. В апреле 2022 г. проведена баллонная ангиопластика заднебоковой ветви (ЗБВ) коронарных артерий и впервые выявлен повышенный уровень креатинина крови (134–140 мкмоль/л), анемия (гемоглобин 98 г/л). В дальнейшем постоянно принимал периндоприл 8–10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, ривароксабан (Ксарелто) 5 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут, эзетимиб (Липобон) 10 мг, с периодичностью 1 раз в 2–3 месяца проверял уровень холестерина (ХС). Контроль артериального давления (АД) и ХС был адекватным.

С декабря 2022 г. появились общая и мышечная слабость, боли в крупных мышцах, которые постепенно усиливались (не мог собрать кисть в кулак, долго ходить), в конце февраля 2023 г. – резкое снижение диуреза вплоть до анурии, 3 марта с клиникой прогрессирующей стенокардии доставлен в первичное сосудистое отделение, откуда с высокой уремией (креатинин крови около 1000 мкмоль/л, мочевина около 50 ммоль/л) переправлен в региональный сосудистый центр (РСЦ), в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с целью проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). Здесь выявлены высокие уровни КФК – более 5000 Ед/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – 3590 Ед/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 1100 Ед, аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 1400 Ед, Нb – 99–76 г/л, ХС – 1,76 ммоль/л, Д-димера – 1001 Ед, международного нормализованного отношения – 1,24, тропонина – 3,3–1,6 ед., при этом продолжал принимать все лекарственные препараты, включая статины. Диагноз РСЦ: «Мочекаменная болезнь – МКБ (конкременты обеих почек), хроническая болезнь почек – ХБП С5, терминальная хроническая почечная недостаточность – тХПН (ГД с 04.03.2023). ИБС: стенокардия напряжения III ФК, хроническая сердечная недостаточность – ХСН, баллонная ангиопластика ЗБВ (2022 г). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ОНМК (2016 г.). Энцефалопатия смешанного генеза. Сопутствующие заболевания: МКБ с 1988 г., облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз аорты (с 2021 г.)». Оперативные вмешательства: резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни (1985 г.). В связи с трактовкой патологии почек как ХБП С5, тХПН больной переведен в Городской неф...

10 верхних>

Зубеев П.С., Харламова О.В., Мотылев И.М., Зубеева Г.Н., Суслова О.А., Шилов Е.М.