Острое повреждение почек у больных инфарктом миокарда и эффективность тромболитической терапии

Цель исследования состояла в оценке частоты и выраженности острого повреждения почек (ОПП) по критериям RIFLE и AKIN у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), определении связи ОПП с летальностью и эффективностью тромболитической терапии (ТЛТ). Обследованы 146 больных (117 мужчин, 29 женщин, средний возраст 56,7±10,8 года) с ОИМпST, которым выполнена ТЛТ стрептокиназой. ОПП диагностировали и классифицировали по критериям RIFLE и AKIN по креатинину (RIFLECr, AKINCr) и диурезу (RIFLEou, AKINou). ТЛТ была эффективна у 104 (71%) больных. ОПП выявлено у 74 (51%) пациентов по критериям RIFLECr, у 86 (59%) по критериям AKINCr, у 51 (35%) по критериям RIFLEou и AKINou. Умерли 8 (5%) больных. Результаты логистического регрессионного анализа свидетельствовали, что ОПП по RIFLEou или AKINou, независимо от пола, возраста и времени от возникновения клинической картины до момента госпитализации, ассоциировано с летальностью (относительный риск 12,9 при 95% доверительном интервале от 1,45 до 115,58; p=0,002). Таким образом, более чем у 50% больных ОИМпST имеется ОПП по критериям RIFLECr и AKINCr. Частота ОПП по RIFLEou и AKINou на 40% меньше, чем при оценке по AKINCr и на ⅓ меньше по сравнению с оценкой по RIFLECr. Наличие ОПП ассоциировано с отсутствием эффекта от ТЛТ и повышением летальности.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП) [1, 2]. В основе лечения больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) лежит реперфузионная терапия: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ) или тромболитическая терапия (ТЛТ) [3]. ЧКВ и АКШ предполагают выполнение коронарографии, которая в 2—25% случаев осложняется контраст-индуцированной нефропатией [4]. В этой связи у больных данной категории трудно оценить истинную частоту ОПП, обусловленную ОИМ.

ОПП повышает летальность, а также смертность в течение года после ОИМпST [5]. У больных ОИМпST, осложненным кардиогенным шоком, которым проводилось первичное ЧКВ, частота ОПП составила 55%, а относительный риск смерти — 12,3 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,78 до 84,9; p<0,001) [6]. Отдаленные результаты лечения больных зависят от тяжести повреждения почек в остром периоде инфаркта миокарда; так, риск смерти в течение 10 лет при легком ОПП составляет
15%, при умеренном — 23% и при тяжелом — 33% [7].

К сожалению, перечисленные данные трудно сравнивать, поскольку они основаны на различных критериях диагностики ОПП. С целью стандартизации диагностики и оценки тяжести ОПП экспертами Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group (2004) была предложена система стратификации тяжести ОПП — классификация RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease) [8]. В 2007 г. критерии RIFLE были модифицированы: предложены более мягкие критерии диагностики и деление ОПП на 3 стадии, увеличен период диагностики с 24 до 48 ч. Критерии получили название AKIN (Acute Kidney
Injury Network) [9].

Обе системы критериев апробированы и применяются для диагностики, оценки тяжести и исходов ОПП при различных заболеваниях, травмах, экзогенных отравлениях [10—13]. Однако частота и тяжесть ОПП по критериям RIFLE и AKIN у больных ОИМпST, которым выполнялась ТЛТ, не ясны. Кроме того, не установлено, являются ли изменения диуреза и уровня креатинина сыворотки одинаково чувствительными параметрами для диагностики и оценки тяжести ОПП у больных ОИМ.

Целью исследования явились оценка частоты и выраженности ОПП, диагностированного по критериям
RIFLE и AKIN у больных ОИМпST, которым выполнялась ТЛТ, а также уточнение связи ОПП с эффективностью ТЛТ и летальностью.

Материал и методы

Обследованы 146 больных ОИМпST, которым в 2008—2010 гг. в отделении неотложной кардиологии Центральной городской клинической больницы Ульяновска выполнена ТЛТ стрептокиназой. Для исключения влияния различной эффективности тромболитических препаратов на результаты исследования в него не включали пациентов, у которых в качестве тромболитика использовали альтеплазу, тенектеплазу или пуролазу. Всего было 117 (80%) мужчин и 29 (20%) женщин, средний
возраст больных составил 56,7±10,8 года. Характеристика больных представлена в таблице. Диагностику ОИМпST, наличие показаний и противопоказаний к ТЛТ, оценку ее эффективности осуществляли согласно Рекомендациям ВНОК (2007) [3]. Тяжесть острой сердечной недостаточности оценивали по классификации Killip (1967). ОПП диагностировали и классифицировали по критериям
RIFLE [8] и AKIN [9], по уровню креатинина сыворотки (RIFLECr, AKINCr) и диурезу (RIFLEou, AKINou).

Только у 3 (2%) больных в анамнезе имелась информация о предшествующем заболевании почек. Мы не располагали информацией об уровне креатинина сыворотки до заболевания, в этой связи исходным считали уровень креатинина, соответствующий расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 75 мл/мин/1,73 м² [8]. Ни у одного из обследованных нами больных не было показаний к катетеризации мочевого пузы...

0,001)>

Мензоров М.В., Шутов А.М., Серов В.А., Михайлова Е.В.