Клиническая Нефрология №3 / 2013
Острое повреждение почек у больных ишемической болезнью сердца после коронарной реваскуляризации: анализ факторов риска развития и исходов
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, Казань
Острая почечная недостаточность (ОПН) часто развивается у больных в критическом состоянии и ассоциируется с высокой летальностью, которая на протяжении последних трех десятилетий остается в диапазоне 28–90 %. Исход зависит от этиологии и тяжести ОПН, характера основной и сопутствующей патологии, возраста больных и ряда других факторов [1]. В связи с потребностью в стандартизации подходов к оценке ОПН предложена новая классификация RIFLE (ADQI, 2002), в которой термин ОПН заменен на «острое почечное повреждение» (ОПП); степень тяжести оценивается соответственно пяти стадиям ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) [2].
Пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) относятся к группе риска развития ОПП. При ИБС, в частности при остром инфаркте миокарда (ОИМ), нередко отмечается снижение сердечного выброса: развитие ОПП при этом обусловлено снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) вследствие неадекватной перфузии почек. Усугубить данную ситуацию могут диуретики, которые часто бесконтрольно применяются при терапии сердечно-сосудистых заболеваний, что приводит к почечным потерям жидкости [1].
Пациенты с ИБС, подвергающиеся оперативному вмешательству – реваскуляризации коронарных сосудов: стентированию, аортокоронарному шунтированию (АКШ), маммарокоронарному шунтированию (МКШ), относятся к группе высокого риска развития ОПП. Наиболее выраженное падение СКФ характерно для пациентов с ИБС, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией (АГ), поражением сосудов различной этиологии. Анестетики, вызывая периферическую дилатацию, также могут вносить свой вклад в развитие ОПП. Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, в частности АКШ, чреваты развитием гемолиза, гемоглобинурии и ренальным ОПП. Одной из причин преренальной ОПП может послужить прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотезина II (БРА), широко назначаемых пациентам для коррекции АГ и/или ХСН, вследствие дилатации эфферентных артериол почечных клубочков. Применение рентгеноконтрастных веществ пациентами с ИБС также может приводить к развитию контраст-индуцированной нефропатии по типу ОПН на ХПН.
Наличие исходно сниженной функции почек у таких пациентов значительно увеличивает вероятность развития ОПП в послеоперационном периоде [3]. Стойкое снижение СКФ значительно ухудшает прогноз при остром коронарном синдроме. Для больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, не-Q ИМ и нестабильной стенокардией СКФ в диапазоне 30–60 мл/мин увеличивала риск смерти в 2,09 раза, а СКФ < 30 мл/мин – почти в 4 раза [4]. У больных со стойким ухудшением функции почек более чем в 7 раз возрастает интраоперационная сердечно-сосудистая смертность при АКШ [5].
Целью исследования явилось выявление у больных ИБС факторов риска развития ОПП и анализ ее исходов после оперативной реваскуляризации сердца.
Материал и методы
Под наблюдением находились 56 пациентов с ИБС, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (62,8 ± 3,9 года), подвергшихся оперативной реваскуляризации коронарных сосудов в плановом или экстренном порядке: аортокоронарному шунтированию (АКШ) и/или маммарнокоронарному шунтированию (МКШ) или стентированию коронарных артерий в Межрегиональном клинико-диагностическом центре Казани с 2005 по 2012 г. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю (наблюдения) составили 28 пациентов от 48 до 81 года (69 ± 1,7), М/Ж = 1/1, у которых после коронароангиографии и/или оперативного вмешательства развилось ОПП; 2-ю группу (сравнения) − 28 пациентов 38−74 лет (56,8 ± 1,7), М/Ж = 6/1 с сохранной функцией почек после реваскуляризации ко...
