Острое повреждение почек у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам

20.12.2018
302

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, кафед­ра терапии, кардиологии и функциональной диагностики Пензенского института усовершенствования врачей; Пенза, Россия

Острое повреждение почек (ОПП) является серьезным осложнением сердечно-сосудистой хирургии, и его выявляемость в зависимости от диагностических критериев и тяжести ОПП колеблется от 12 до 55%. Развитие ОПП обусловлено многократными воздействиями агрессивных факторов на почки, происходящими до и после операции. ОПП остается сильным независимым фактором повышенного риска прогрессирования хронической болезни почек и ассоциируется высокой госпитальной летальностью и поздними неблагоприятными кардиоваскулярными событиями. Чтобы улучшить долгосрочный прогноз, больше внимания должно быть уделено предотвращению ОПП после операции на сердце. Тяжелое ОПП, требующее проведения почечной заместительной терапии, встречается нечасто, но при этом летальность составляет от 40 до 80%. Это подчеркивает первостепенную важность терапевтических мероприятий, способных сохранять функцию почек в периоперационный период, особенно у пациентов с повышенным риском.

Введение

В современной клинической медицине большое значение придают изучению кардиоренальных коморбидных состояний, исходя из общности факторов риска, патофизиологических механизмов поражений кардиоваскулярной системы и почек, взаимоотягощающего влияния на прогноз и единой стратегии кардиальной и ренальной фармакопротекции [1–4].

В последние годы возросший интерес клиницистов к данной проблеме определяется также масштабом распространения дисфункции почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в общей популяции [1, 5, 6]. Кроме того, расширение спектра кардиохирургических вмешательств и сети оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению, а также доступность эндоваскулярных лечебно-диагностических процедур способствовали увеличению риска развития дисфункции почек у лиц с кардиоваскулярной патологией [7–9].

Выявляемость дисфункции почек у больных, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах

Показано, что 2/3 больных, подвергшихся различным кардиохирургическим вмешательствам, перед операцией имеют нормальную функцию почек [10]. В многочисленных исследованиях выявлено, что у пациентов с исходно интактной функцией почек частота развития послеоперационного острого повреждения почек (ОПП) колеблется от 12 до 25% [11–13].

В то же время у больных, нуждающихся в кардиохирургических вмешательствах, хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется в 30–55% случаев [14–17] и из них 1,5–7% больных находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ) [18–21].

В большинстве случаев после операции на сердце выявляются минимальные и умеренные изменения уровня сывороточного креатинина (SCr) и/или объема/темпа мочеотделения, соответствующие I–II стадиям ОПП по классификации AKIN (Acute Kidney Injury Network) [4, 7, 12, 22]. У больных ХБП в анамнезе чаще наблюдается развитие острой почечной недостаточности, прогрессирование ХБП, в т.ч. необходимость проведения ЗПТ [6, 8, 17].

Также выявлено, что частота ОПП и его тяжесть коррелируют с выраженностью дисфункции почек, имевшейся до выполнения кардиохирургического вмешательства [15, 17, 23].

C.Y. Hsu et al. [24] показали, что у пациентов с ХБП относительный риск развития ОПП в ранний послеоперационный период прогрессивно увеличивается от 1,95 при 3-й стадии ХБП до 40,0 при 5-й стадии по сравнению с 1–2-й стадиями.

В многочисленных исследованиях доказано, что наличие протеинурии у больных, нуждающихся в коронарном шунтировании, служит независимым предиктором развития ОПП, неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза [15–17, 25]. T.M. Huang et al. [15] при исходной величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 60 мл/мин/1,73 м2 диагностировали послеоперационное ОПП в 24% случаев и при величине СКФ, равной 30–44 мл/мин/1,73 м2, – в 38%.

S.G. Coca et al. [16] показали, что еще одним предиктором развития ОПП после сердечно-сосудистих хирургических вмешательств является отношение концентрации альбумина к уровню креатинина в моче. Данный показатель с поправкой на возраст, наличие сахарного диабета 2 типа, величину СКФ и хирургический статус (плановая или экстренная) с высокой вероятностью предсказывает развитие послеоперационного ОПП.

Подходы к диагностике послеоперационного ОПП

Несмотря на стандартизацию определения ОПП, врачи нередко упускают возможности своевременной диагностики ОПП, что приводит к увеличению числа больных прогрессирующей ХБП и смертности [4, 5, 11, 26]. Согласно общепринятым рекомендациям, диагностическими критериями ОПП, на основе которых разработаны классификационные схемы RIFLE, AKIN и KDIGO, служат увеличение SCr более чем на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или увеличение SCr в 1,5 раза от исходного уровня или в течение предшествовавших 7 суток и/или диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов [4, 5, 8]. Следует отметить, что критерии RIFLE и AKIN продемонстрировали высокую чувствительность и в диагностике послеоперационного ОПП [7, 11, 27, 28].

Однако выявлены ограничения определения уровня SCr и/или объема/темпа мочеотделения для диагностики ОПП [5, 10, 26]. Так, повышение уровня SCr в случае развития ОПП по времени отстоит от прямого повреждения почечной ткани и, соответственно, сроки диагностики ОПП отодвигаются на несколько часов или сутки [26, 29]. Также известно, что повышение уровня SCr в ответ на падение клубочковой фильтрации носит инерционный характер, т.е. при снижении СКФ от 90 до 40 мл/мин/1,73 м2 уровень SCr практически не меняется («слепая зона») [10]. По этой причине возникают трудности дифференциальной диагностики больных прогрессирующей ХБП и при развитии ОПП у больных ХБП, что может маскировать развитие ОПП [22, 24]. Кроме того, у больных, находящихся на ЗПТ, диагностика ОПП по критериям объема/темпа мочеотделения и SCr затруднительна, т.к. диализная терапия практически нивелирует диагнос...

Список литературы

  1. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2013;3:1–150. Doi: 10.1038/kisup.2012.73.
  2. Muhin N.A., Moiseev S.V., Kobalava Zh.D., Moiseev V.S., Fomin V.V. Cardiorenal interactions: clinical indications and role in pathogenesis of cardiovascular and renal diseases. Ter. arhiv. 2004;6:39–46. (Мухин Н.А., Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С., Фомин В.В. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе сердечно-сосудистой системы и почек. Тер. архив. 2004;6:39–46).
  3. García-Donaire J.A., Ruilope L.M., Voronkova E.V. Cardiovascular and renal links along the cardiorenal continuum. Nefrol. 2013;1:11–41. (Гарсиа-Донаире Ж.А.,Руилопе Л.М., Воронкова Е.В. Кардио-васкулярно-ренальные связи в кардиоренальном континууме. Нефрология. 2013;1:11–41). Doi:https://doi.org/10.24884/1561-6274-2013-17-1-11-19.
  4. Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyancev A.SH., Shilov E.M., Vatazin A.V.,Kayukov I.G., Kucher A.G., Esayan A.M. National guidelines acute kidney injury: basic principles of diagnosis, prevention and therapy. Part I. Nefro. 2016;20(1):79–104. (Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Шилов Е.М., Ватазин А.В., Каюков И.Г., Кучер А.Г., Есаян А.М. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть I. Нефрология. 2016;20(1):79–104). Doi:https://doi.org/10.24884/1561-6274-2016-20-1-8-15.
  5. Kellum J.A. Kidney disease improving global outcomes: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int. 2012;2:8−12. Doi:10.1038/kisup.2012.1.
  6. Lenihan C.R., Montez-Rath M.E., Mora Mangano C.T., Chertow G.M., Winkelmayer W.C. Trends in acute kidney injury associated use of dialysis, and mortality after cardiac surgery 1999 to 2008. Ann. Thorac. Surg. 2013;95:20–28. Doi: 10.1016/j.athoracsur.2012. 05.131.
  7. Gaffney A.M., Sladen R.N. Acute kidney injury in cardiac surgery. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015;28(1):50–59. Doi: 10.1097/ACO.0000000000000154.
  8. Nadim M.K., Forni L.G., Bihorac A., Hobson Ch., Koyner J.L., Shaw A., et al. Cardiac and vascular surgery-associated acute kidney injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group. J. Am. Heart Assoc. 2018;7(11):e008834. Doi: 10.1161/JAHA.118.008834.
  9. McCullough P.A. Contrast-induced nephropathy: definitions, epidemiology and implications. Intervent. Cardiol. Clin. 2014;3(3):357–362. Doi:https://doi.org/10.1016/ j.iccl.2014.03.002.
  10. Najafi M. Serum creatinine role in predicting outcome after cardiac surgery beyond acute kidney injury. World J. Cardiol. 2014;6(9):1006–1021. Doi:10.4330/wjc.v6.i9.1006.
  11. Lagny M.G., Jouret F., Koch J.N., Blaffart F., Donneau A.F., Albert A. Incidence and outcomes of acute kidney injury after cardiac surgery using either criteria of the RIFLE classification. BMC Nephrol. 2015:16:76. Doi: https://doi.org/10.1186/s12882-015-0066-9.
  12. Hobson C.E., Yavas S., Segal M.S., Schold J.D., Tribble C.G., Layon A.J., et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation. 2009;119:2444–2453. Doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.800011.
  13. Ortega-Loubon C., Fernández-Molina M., Pañeda-Delgado L., Jorge-Monjas P.,Carrascal Y. Predictors of postoperative acute kidney injury after coronary artery bypass graft surgery. Braz. J. Cardiovasc. Surg. 2018;33(4):323–329. Doi:10.21470/1678-9741-2017-0251.
  14. Bataille Y., Plourde G., Machaalany J., Abdelaal E., Déry J-P., Larose E. Interaction of chronic total occlusion and chronic kidney disease in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2013;112:194–199. Doi:10.1016/j.amjcard. 2013.03.010.
  15. Huang T.M., Wu V.C., Young G.H. Preoperative proteinuria predicts adverse renal outcomes after coronary artery bypass grafting. J. Am. Soc. Nephrol. 2011;22:156–163. Doi:10.1681/ASN.2010050553.
  16. Coca S.G., Jammalamadaka D., Sint K., Thiessen Ph.H., Shlipak M.G., Zappitelli M., et al. Preoperative proteinuria predicts acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012;143:495–502. Doi:10.1016/j.jtcvs.2011.09.023.
  17. Valdez G.D., Mihos C.G., Santana O., Heimowitz T.B., Goldszer R., Lamas G.A.,et al. Incidence of postoperative acute kidney injury in patients with chronic kidney disease undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013;146:1488–1493. Doi:https://doi.org/ 10.1016/j.jtcvs.2013.06.034.
  18. Hori D., Yamaguchi A., Adachi H. Coronary artery bypass surgery in end-stage renal disease patients. Ann. Vasc. Dis. 2017;10(2):79–87. Doi:10.3400/avd.ra.17-00024.
  19. Lim J.Y., Deo S.V., Jung S.H., Altarabsheh S.E., Erwin P.J., Dillon J.J., et al. Does off-pump coronary artery bypass confer any advantage in patients with end-stage renal failure? A systematic review and meta-analysis. Heart Lung Circ. 2015;24(1):55–61. Doi:10.1016/j.hlc.2014.06.005.
  20. Shroff G.R., Solid C.A., Herzog C.A. Long-term survival and repeat coronary revascularization in dialysis patients after surgical and percutaneous coronary revascularization with drug-eluting and bare metal stents in the United States. Circulation. 2013;127:1861–1869. Doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001264.
  21. Vohra H.A., Armstrong L.A., Modi A., Barlow C.W. Outcomes following cardiac surgery in patients with preoperative renal dialysis. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014;18(1):103–111. Doi:10.1093/icvts/ivt407.
  22. Xu J.R., Zhu J.M., Jiang J., Ding X.Q., Fang Y., Shen B., et al. Risk factors for long-term mortality and progressive chronic kidney disease associated with acute kidney injury after cardiac surgery. Medicine. 2015;94(45):e2025. Doi:10.1097/MD.0000000000002025.
  23. Grams M.E., Astor B.C., Bash L.D., Matsushita K., Wang Y., Coresh J. Albuminuria and estimated glomerular filtration rate independently associate with acute kidney injury. J. Am. Soc. Nephrol. 2010;21:1757–1764. Doi:10.1681/ASN.2010010128.
  24. Hsu C.Y., Ordonez J.D., Chertow G.M., Fan D., McCulloch C.E., Go A.S. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;74:101–107. Doi: 10.1038/ki.2008.107.
  25. Roberts J.K., Rao S.V., Shaw L.K., Gallup D.S., Marroquin O.C., Patel U.D. Comparative efficacy of coronary revascularization procedures for multivessel coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Am. J. Cardiol. 2017;119(9):1344–1351. Doi: 10.1016/j.amjcard.2017.01.029.
  26. Meersch M., Schmidt Ch., Zarbock A. Perioperative acute kidney injury: an under-recognized problem. Anesth. Analg. 2017;125(4):1223–1232. Doi: 10.1213/ANE.0000000000002369.
  27. Roh G.U., Lee J.W., Nam S.B., Lee J., Choi J-r, Shim Y.Sh. Incidence and risk factors of acute kidney injury after thoracic aortic surgery for acute dissection. Ann. Thorac. Surg. 2012;94:766–771. Doi: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.04.057.
  28. Hansen M.K., Gammelager H., Mikkelsen M.M., Hjortdal V.E., Layton J.L., Johnsen S.P. et al. Post-operative acute kidney injury and five-year risk of death, myocardial infarction and stroke among elective cardiac surgical patients: a cohort study. Critical. Care. 2013;17: R292. Doi:https://doi.org/10.1186/cc13158.
  29. Arthur J.M., Hill E.G., Alge J.L., Lewis E.C., Neely B.A., Janech M.G., et al. Evaluation of 32 urine biomarkers to predict the progression of acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int. 2014;85:431–438. Doi: 10.1038/ki.2013.333.
  30. Gammelager H., Christiansen C.F., Johansen M.B., Tønnesen E., Jespersen B.,Sørensen H.T. One-year mortality among Danish intensive care patients with acute kidney injury: a cohort study. Critical Care. 2012;16(4):R.124. Doi:10.1186/cc11420.
  31. Mârtensson J., Martling C.R., Bell M. Novel biomarkers of acute kidney injury and failure: clinical applicability. Br. J. Anaesth. 2012;109(6):843–850. Doi: 10.1093/bja/aes357.
  32. Guida P., Mastro F., Scrascia G., Whitlock R., Paparella D. Performance of the European system for cardiac operative risk evaluation II: a meta-analysis of 22 studies involving 145,592 cardiac surgery procedures. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014;148(6):3049–3057. Doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.07.039.
  33. Kumada Y., Yoshitani K., Shimabara Y., Ohnishi Y. Perioperative risk factors for acute kidney injury after off-pump coronary artery bypass grafting: a retrospective study. J. Clin. Rep. 2017;3(1):55–63. Doi: 10.1186/s40981-017-0125-2.
  34. Loncar G., Barthelemy O., Berman E., Kerneis M., Petroni T., Payot L., et al. Impact of renal failure on all-cause mortality and other outcomes in patients treated by percutaneous coronary intervention. Arch. Cardiovasc. Dis. 2015;108(11):554–562. Doi: 10.1016/j.acvd.2015.06.001.
  35. Kajimoto K., Miyauchi K., Kasai T., Yanagisawa N., Yamamoto T., Kikuchi K.,et al. Metabolic syndrome is an independent risk factor for stroke and acute renal failure after coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009;137(3):658–663. Doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.11.043.
  36. Engel A.M., McDonough S., Smith J.M. Does an obese body mass index affect hospital outcomes after coronary artery bypass graft surgery? Ann. Thorac. Surg. 2009;88(6):1793–1800. Doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.07.077.
  37. Bhamidipati C.M., La Par D.J., Stukenborg G.J., Morrison C.C., Kern J.A., Kron I.L., et al. Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011;141:543–551. Doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.10.005.
  38. Patel N.N., Angelini G.D. Pharmacological strategies for the prevention of acute kidney injury following cardiac surgery: an overview of systematic reviews. Curr. Pharm. Des. 2014;20(34):5484–5488. Doi: 10.2174/1381612820666140325113422.
  39. Wessely M., Rau S., Lange P., Kehl K., Renz V., Schönermarck U., et al. Chronic kidney disease is not associated with a higher risk for mortality or acute kidney injury in transcatheter aortic valve implantation. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27(9):3502–3508. Doi: 10.1093/ndt/gfs102.
  40. Sepehripour A.H., Chaudhry U.A., Harling L., Athanasiou T. Off-pump or on-pump beating heart: which technique offers better outcomes following coronary revascularization? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015;20(4):546–549. Doi:10.1093/icvts/ivu451.
  41. Mirolyubova O.A., Alekseeva M.A., Yakovleva A.S., Shonbin A.N. Acute kidney injury after CABG without cardiopulmonary bypass: prediction of outcomes. Nefrol. Dializ. 2014;3:350–358. (Миролюбова О.А., Алексеева М.А., Яковлева А.С., Шонбин А.Н. Острое повреждение почек после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце: прогнозирование исходов. Нефрология и диализ 2014;3:350–358).
  42. Kuo Y.T., Chiu K.M., Tsang Y.M., Chiu C.M., Chien M.Y. Influence of chronic kidney disease on physical function and quality of life in patients after coronary artery bypass grafting. Cardiorenal. Med. 2015;5(4):237–245. Doi: 10.1159/000433447.
  43. Sabroe J.E., Thayssen P., Antonsen L., Hougaard L.M., Hansen K.N., Jensen L.O.Impact of renal insufficiency on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. BMC. Cardiovasc. Disord. 2014;14:15. Doi: 10.1186/1471-2261-14-15.
  44. Hou C., Gong J., Chen D., Wang W., Liu M., Liu B. Levosimendan for prevention of acute kidney injury after cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Kidney Dis. 2016;67:408–416. Doi: 10.1053/j.ajkd.2015.09.015.
  45. Lewicki M., Ng I., Schneider A.G. HMG CoA redиctase inhibitors (statins) for preventing acute kidney injury after surgical procedures requiring cardiac bypass. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;3:CD010480. Doi: 10.1002/14651858.CD010480.
  46. Zhou C., Jeon Y., Meybohm P., Zarbock A., Young P.J., Li L., et al. Renoprotection by remote ischemic conditioning during elective coronary revascularization: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int. J. Cardiol. 2016;222:295–302. Doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.176.

Об авторах / Для корреспонденции

Искендеров Б.Г. – д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики Пензенского института усовершенствования врачей – филиала
ФГБОУ ДПО РПАНПО МЗ РФ; Пенза, Россия.
Е-mail: iskenderovbg@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь