Острый аппендицит, аппендэктомия и фертильная функция женщин: оценка проблемы

Медико-социальная значимость проблем, связанных с развитием острого аппендицита, обусловлена его высокой распространенностью. Удаление червеобразного отростка является одной из самых частых операций у женщин репродуктивного возраста в связи с гипердиагностикой и проведением «напрасных» аппендэктомий. Воспаление и хирургическое вмешательство в малом тазу ведут к развитию спаечной болезни, а она, в свою очередь, вызывает нарушение фертильной функции женщин, влияя на проходимость маточных труб и подвижность фимбрий, физиологическую функцию яичника.
В статье рассмотрены вопросы патогенеза и диагностики острого аппендицита, влияния аппендэктомии на топографо-анатомические и физиологические изменения в репродуктивной системе женщины. Проведен анализ литературы, посвященной взаимосвязи фаз менструального цикла и острого аппендицита. Анатомическая связь червеобразного отростка и правого яичника посредством связки Кладо объясняет генерализацию инфекции и возможность гематогенного и лимфогенного распространения воспалительного процесса от аппендикса к яичнику, и наоборот. Возможно, что пересечение связки Кладо при аппендэктомии ведет к ухудшению функции правого яичника из-за уменьшения кровоснабжения, поэтому риск бесплодия может значительно повыситься. Показано, что ввиду близкого расположения и непосредственной анатомо-физиологической связи червеобразного отростка слепой кишки и внутренних органов женской половой системы нередко при его воспалении и/или аппендэктомии развивается аппендикулярно-генитальный синдром, что значительно повышает риск формирования бесплодия. 
Заключение: Аппендэктомия ведет к понижению фертильной функции женщин, опосредованно нарушая проходимость маточных труб, подвижность фимбрий, уменьшая секрецию слизи в просвет маточной трубы и приводя к фиброзу капсулы яичника. Из-за особенностей анатомического строения женской репродуктивной системы при картине «острого живота» у женщин необходима совместная консультация гинеколога и хирурга.

Вклад авторов: Милюков В.Е. – концепция работы; Брилева Е.А., Закирова Д.Р. – сбор и обработка материала; Брилева Е.А. – написание текста; Бартош Н.О., Милюков В.Е. – редактирование. Все авторы внесли значительный вклад в подготовку рукописи, прочитали и утвердили окончательную версию перед публикацией.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Милюков В.Е., Бартош Н.О., Брилева Е.А., Закирова Д.Р. Острый аппендицит, аппендэктомия и фертильная функция женщин: оценка проблемы.
Акушерство и гинекология. 2024; 7: 150-156
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.121

Острый аппендицит (ОА) – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка слепой кишки; является одним из самых распространенных заболеваний среди острой хирургической патологии органов брюшной полости [1]. ОА выявляется в течение жизни у 7–12% населения экономически развитых стран (5,7–50 человек на 100 000 жителей в год) [2], являясь при этом второй по частоте (после острого холецистита) причиной госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10–30% больных) и первой – по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80%) [3].

Стоит отметить, что установление диагноза ОА у женщин несколько сложнее, чем у мужчин, из-за особенностей анатомического строения и близкого расположения к червеобразному отростку внутренних органов женской репродуктивной системы [4, 5]. Необходимо также обратить внимание на то, что правый яичник обладает большей функциональной физиологической активностью и отвечает за 55% овуляций на протяжении жизни женщины [6]. При этом левый яичник топографо-анатомически прикрыт ректо-сигмоидным отделом толстой кишки, защищающим левый яичник от травматизации [7]. С этими факторами ряд авторов связывают более частую патологию правого яичника; однако есть работы, в которых не отмечена разница между частотой возникновения заболеваний правого и левого яичника [6, 7].

Несмотря на приведенные рядом исследователей данные о более частом возникновении ОА у мужчин [2, 8], аппендэктомия из-за гипердиагностики в 2–3 раза чаще производится у женщин [2, 9], и, соответственно, у женщин чаще удаляется неизмененный или вторично измененный червеобразный отросток [5, 10]. Таким образом, аппендэктомия является самой распространенной хирургической операцией на органах брюшной полости, проводимой при доброкачественной патологии у женщин репродуктивного возраста [8]. При этом у 92,5% пациенток с диагнозом ОА при ревизии органов брюшной полости и малого таза выявляются сочетанные гинекологические заболевания [1].

Клинические проявления «острого живота» у женщин требуют тщательной дифференциальной диагностики между негинекологическими заболеваниями, например, ОА и гинекологической патологией, такой как разорвавшаяся киста яичника, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и др.), перекрут маточных труб и яичника, внематочная беременность, заболевания, вызывающие внутрибрюшинное кровотечение (апоплексия яичника), опухоль яичника, овуляторный синдром, а также эндометриоз [11–13].

Для облегчения постановки предварительного диагноза выделяется ряд характерных симптомов, которые могут помочь клиницисту. Так, некоторые исследователи пришли к выводу, что боль при обследовании шейки матки, зачастую ассоциированная с лейкореей и меноррагией, наиболее характерна для ВЗОМТ (чувствительность 95–99%) [11]. Однако другие авторы полагают, что изолированная боль при подвижности шейки матки не пато­гномонична для ВЗОМТ и встречается также до 25% при аппендиците и до 50% – при эктопической беременности [11].

Перенесенные заболевания, передающиеся половым путем, в анамнезе предрасполагают к развитию ВЗОМТ [11]. Несмотря на большую специфичность цервикальной боли для ВЗОМТ, в 28% случаев такая боль может возникать и при ОА [11]. Также есть различия в продолжительности болей: боль при ОА может до развития перитонита длиться 24–36 ч, а при ВЗОМТ может без перитонита наблюдаться на протяжении нескольких недель [11]. Помимо этого, по сравнению с ОА, при ВЗОМТ пациентки, как правило, моложе (p=0,003); у них выше лихорадка (p=0,016), чаще наблюдается двусторонняя тазовая боль (p<0,001) и отмечается боль при подвижности шейки матки (p<0,001) [11]. В свою очередь, для пациенток с диагнозом ОА более характерны эпигастральная боль (p<0,001) с последующей миграцией боли в правую подвздошную область (симптом Кохера) (p<0,001), потеря аппетита (p<0,001), тошнота и

Милюков В.Е., Бартош Н.О., Брилева Е.А., Закирова Д.Р.