Острый бронхит: современный взгляд на диагностику и лечение

Аннотация. Статья посвящена анализу современных методов диагностики и терапии острого бронхита (ОБ). Многие практикующие врачи ошибочно понимают под ОБ промежуточное состояние между острой респираторной вирусной инфекцией и пневмонией, поэтому дифференциальная диагностика этого заболевания крайне важна для выбора правильной тактики лечения. Чаще всего возбудителями ОБ выступают вирусные агенты, однако, по данным некоторых исследований, в России в 85,7% случаев при этом заболевании назначаются антибиотики, что связано с общими стереотипами в лечении либо с непониманием врачами этиологии ОБ. Назначение антибиотиков при ОБ с целью профилактики бактериальных осложнений сомнительно, поскольку эффективность такого подхода не имеет серьезной доказательной базы. В статье рассмотрены современные подходы к выбору противокашлевых средств и муколитиков, проанализированы данные об эффективности основных лекарственных средств, относящихся к указанным фармакотерапевтическим группам.

ВВЕДЕНИЕ

Острый бронхит (ОБ) – это остро или подостро возникшее воспалительное заболевание бронхов преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является острый кашель (чаще продуктивный) с другими характерными признаками инфекции нижних отделов респираторного тракта (хрипы, дискомфорт в грудной клетке, одышка) без возможности их альтернативного объяснения в рамках других патологических процессов [1]. Основным диагностическим критерием заболевания, по данным Австралийского общества врачей, является острый кашель продолжительностью менее 14 дней, который сочетается с одним из следующих симптомов: продукцией мокроты, одышкой, сухими свистящими хрипами, чувством дискомфорта в грудной клетке [2]. Большинство практикующих врачей ошибочно рассматривает ОБ как промежуточное состояние между острой респираторной вирусной инфекцией и пневмонией, что обусловливает необходимость более детального изучения вопросов диагностики и терапии этой патологии с позиций доказательной медицины [3].

ОБ – одно из самых распространенных заболеваний по всему миру. Так, в США примерно 5% населения с этим диагнозом ежегодно обращается в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью [4]. Согласно результатам исследования Macfarlane J. et al., проведенного в Великобритании, частота возникновения ОБ составляет 54 случая на 1000 человек и варьируется в зависимости от возрастной группы: у молодых мужчин распространенность заболевания ниже (36 на 1000), а у лиц старше 85 лет – выше (225 на 1000) [5]. В России ОБ ежегодно заболевают 40–50 человек из 1000 [1].

Среди инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей ОБ встречается в 70% случаев, значительно превосходя по этому показателю обострения хронического бронхита и хроническую обструктивную болезнь легких (25%), а также внебольничную пневмонию (около 5%) [6].

К ключевым факторам риска развития ОБ относят переохлаждение, курение, загрязнение атмосфер­ного воздуха, неблагоприятные условия проживания, наличие очага хронической инфекции в ротоглотке, гастроэзофагеального рефлюкса [7].

Этиологическим фактором ОБ наиболее часто является вирусная инфекция, в особенности вирусы гриппа А и В, риновирусы парагрипп, коронавирусы, метапневмовирусы, респираторно-­синцитиальный вирус, аденовирусы и др. В 30% случаев у пациентов с ОБ также обнаруживается поражение верхних дыхательных путей [7–9].

Бактериальная этиология ОБ наблюдается значительно реже, не более чем у 10–15% пациентов. Бактериальными возбудителями ОБ чаще выступают Mycoplasma pneumoniae и Chlamidophila pneumoniae, реже Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Этот аспект требует дальнейших исследований, которые позволят уточнить, у какого рода пациентов ОБ может быть вызван бактериальными агентами, и не является ли в таких ситуациях заболевание течением или следствием иного инфекционного процесса [1].

Пик заболеваемости ОБ наблюдается в зимний период, что связано с высокой распространенностью в этот сезон вирусов гриппа, коронавирусов и респираторно-синцитиального вируса. Вместе с тем ОБ может возникать в любое время года, так как, например, в весенне-осенний период нередко регистрируется риновирусная инфекция, а в летний – энтеровирусная. При диагностике заболевания обязательно следует учитывать и климатические условия, от которых зависит территориальный набор инфекционных возбудителей [10].

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО БРОНХИТА

В основе патогенеза ОБ лежит острое воспалительное повреждение нижних отделов дыхательных путей, обусловленное в первую очередь вирусной инфекцией. В результате этого развивается отек слизистой оболочки трахео­бронхиального дерева, нарушается работа мукоцилиарного клиренса и повышается продукция слизи [1, 10]. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов способствует развитию гиперчувствительности кашлевого рефлекса за счет прямого воздействия выделенных аутокоидов на С-волокна блуждающего нерва [6, 11]. Любопытно, что вирусные частицы распределяются по бронхам неравномерно; это подтверждает их разнообразное воздействие на дыхательные пути [12]. Добавим, что у пациентов с ОБ было выявлено усиление кровотока и клеточной активности в пораженных участках дыхательных путей, что приводило к избыточному поглощению 18F-фтордезоксиглюкозы по данным позитронно-эмиссионной томографии [13].

В 40–75% случаев ОБ сопровождается бронхообструктивным синдромом. Это может быть связано, во-первых, с прямым ингибированием β2-адренорецепторов некоторыми респираторными вирусами, а во-вторых, с выработкой в ответ на воспаление биологических активных веществ (гистамина, брадикинина), способных вызывать бронхоспазм [6].

Кашель отмечается при ОБ в 92% случаев, выделение мокроты – в 62%. Такие

А.В. Будневский, С.Н. Авдеев, Е.С. Овсянников, С.Н. Фейгельман, С.А. Будневская