Острый бронхит

Обзор посвящен анализу современных методов терапии острого бронхита (ОБ). Вопреки сложившимся стереотипам, зачастую природа ОБ носит вирусный характер, что ставит под сомнение целесообразность назначения антибактериальных средств. Назначение антибиотиков при вирусных ОБ с целью профилактики бактериальных осложнений сомнительно, т.к. эффективность такого подхода не имеет серьезной доказательной базы. При вирусной этиологии заболевания необходима противовирусная терапия. Основным классом препаратов в таком случае являются интерферены и их индукторы. В статье подробно рассмотрены механизмы действия индукторов интерферонов, проанализированы данные об эффективности основных лекарственных средств, относящихся к указанным фармакотерапевтическим группам.

Введение

Острый бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей 30–40‰ ежегодно [1–2]. По результатам эпидемиологических исследований именно ОБ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью [3-5]. В США ОБ диагностируется более чем у 2,5 млн человек ежегодно [6], в Великобритании заболеваемость ОБ составляет 40‰ в год [7], а в Австралии каждая пятая причина вызова врача общей практики обусловлена течением ОБ [8].

ОБ – остро или подостро возникшее воспаление бронхиального дерева, преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель (чаще продуктивный) и ассоциированное с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательных путей (одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке) без возможности их альтернативного объяснения (хронический бронхит, астма, синусит).

В подавляющем числе случаев этио-логическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы (табл. 1).

Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекцией [9–10]. На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae приходится не более 5% от всех случаев заболевания [11].

Особое место в этиологическом спектре ОБ занимают возбудители, в отношении которых существует возможность применения специфической терапии. Прежде всего это слу-чаи заболевания, вызванные вирусом гриппа. Характерными жалобами пациентов являются кашель (от сухого, часто надсадного, до продуктивного, иногда с отхождением гнойной мокроты), лихорадка, а также жалобы на недомогание и слабость.

M. pneumoniae – относительно нередко встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16–40 лет), которая характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью, и сопровождается длительным постоянным кашлем (в интервале от четырех до шести недель).

В то же время в случае остро развившегося кашля M. pneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции дыхательных путей был документирован менее чем в 1% случаев [11]. Хламидийная инфекция (C. pneumoniae) у взрослых пациентов с диагнозом ОБ выявляется менее чем в 5% случаев. Клинические особенности описываются как фарингит, ларингит, и бронхит; а пациенты наиболее часто в жалобах отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты. Возбудители коклюша и паракоклюша – B. pertussis и B. parapertussis определяются у 10–20% взрослых с кашлем продолжительностью более 2 недель, заболевание в данном случае манифестирует с основной жалобы пациентов на лающий кашель. В тоже время клиническая симптоматика нередко остается неоцененной, а, возможно, и «стертой», вследствие приема больными противокашлевых средств.

Основным симптомом ОБ является кашель, который начинается, как правило, в течение первых двух дней с момента заболевания у 85% пациентов. Другими, наиболее часто встречающимися при ОБ симптомами являются одышка, свистящее дыхание, повышение температуры тела, общее недомогание и сухие хрипы, выслушиваемые при аускультации легких. Учитывая клинические проявления (продуктивный кашель нередко с эспекторацией гнойной мокроты, интоксикацией, дискомфортом в грудной клетке) дифференциальная диагностика должна проводиться, прежде всего, в отношении внебольничной пневмонии. Так, остро возникший кашель, у пациента с субфебрильной температурой тела (менее 38°С), с симптомами инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле, насморк), при отсутствии тахикардии (пульс менее 100 уд. в мин), тахипноэ и локальной физической симптоматики является характерной клинической картиной, присущей ОБ вирусной этиологии. Напротив, при наличии у пациента фебрильной лихорадки (более 38°С), ознобов, гнойного характера откашливаемой мокроты, сопровождающегося болью, в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также наличие локальной физической симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномена крепитации, влажных хрипов и д.р.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Однако приводимые выше направления диагностического поиска на практике оказываются клиническими крайностями, а абсолютное большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину. Кроме всего прочего, кашель с отделением гнойной мокроты не является адекватным свидетельством бактериальной инфекции. Так, частота экспекторации гнойной мокроты при ОБ составляет порядка 48%, а при пневмонии – 65%. А из 10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой в течение 1–3 недель пневмония диагностируется только у одного больного [12].

В этих условиях важное значение приобретает необходимость полноценного осмотра больного, анализ аускультативной картины и доступность рентгенологически...

А.А. Зайцев, И.Ц. Кулагина