Фарматека №10 (363) / 2018
Острый диссеминированный энцефаломиелит у детей (обзор литературы)
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) – иммуноопосредованное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, клинически характеризующееся новыми дебютными многоочаговыми неврологическими симптомами в сочетании с множественными очагами демиелинизации при нейровизуализации. ОДЭМ в классическом проявлении считается постинфекционным монофазным заболеванием, к которому больше предрасположены дети. Этот обзор суммирует последние литературные данные об эпидемиологии, клинической картине, диагностике, лечении и прогнозе ОДЭМ у детей.
Эпидемиология
Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) является редким заболеванием. Частота ОДЭМ, по результатам популяционных исследований, составляет 0,3–0,6 на 100 тыс. человек в год [1, 2]. По результатам национальных исследований, заболеваемость ОДЭМ в Калифорнии и Японии составляет 0,4 на 100 тыс. детей в год [3, 4], в Канаде – 0,2 на 100 тыс. в год [5]. Региональные медицинские центры США, Великобритании и Австралии отмечают 3–6 случаев ОДЭМ в год [6–8].
ОДЭМ встречается в любом возрасте. Так, известны случаи заболевания среди пациентов в возрасте старше 80 лет, но чаще ОДЭМ встречается у детей и взрослых до 40 лет. Около 80% детских случаев ОДЭМ приходится на пациентов в возрасте до 10 лет с пиком заболеваемости в 5–8 лет, 20% случаев ОДЭМ наблюдаются у пациентов во втором десятилетии жизни. Заболеваемость в зрелом возрасте составляет менее 3% всех зарегистрированных случаев ОДЭМ [9–13].
Авторы расходятся во мнении о гендерных различиях при ОДЭМ. Ряд исследований указывает на преобладание лиц мужского пола среди больных ОДЭМ, указывая соотношение М:Ж как 1,3:2,3 [9, 12, 13]. Другие авторы регистрируют одинаковую заболеваемость среди лиц мужского и женского полов [5, 11].
Специфического этнического распределения при ОДЭМ нет [3].
При ОДЭМ отмечено сезонное распределение, причем большинство случаев ОДЭМ приходится на зиму и весну [6, 14, 15], что, вероятно, обусловлено частотой встречаемости инфекций верхних дыхательных путей в холодное время года [9, 10, 14, 15].
История изучения
Впервые клиническую картину заболевания описал J. Lucas в ХVIII столетии. В тот период ОДЭМ был ассоциирован с корью, натуральной и ветряной оспой и сопровождался высокой смертностью. Клиническое и патологоанатомическое описание постинфекционного ОДЭМ послужило пусковым механизмом для создания первых экспериментальных моделей воспалительной демиелинизации на животных в 1920–1930 гг. Обезьяны иннокулировались экстрактом мозга, и у них развивались атаксия и слабость.
Гистологически в поврежденных тканях отмечали периваскулярное воспаление и демиелинизацию, таким образом сходство экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) и постинфекционного ОДЭМ было очевидным [16].
В 1931 г. в журнале D. Lancet McAlpine описал три варианта ОДЭМ: постинфекционный, поствакцинальный и спорадический. Постинфекционный ОДЭМ связан с предшествовавшей или сопутствующей вирусной или бактериальной инфекциями, обычно в виде неспе-цифической инфекции верхних дыхательных путей. Предшествовавшая инфекция отмечена у 72–77% пациентов [6, 7, 19]. Вирусы, которые были вовлечены, включают коронавирус (coronavirus), коксаки (coxsackie), цитомегаловирус (cytomegalovirus), вирус Эпштейна–Барр (Epstein–Barr), вирус простого герпеса (herpes simplex), гепатита А (hepatitis A), ВИЧ (HIV), гриппа (influenza), кори (measles), краснухи (rubella), опоясывающего лишая (varicella zoster) и Западного Нила (West Nile virus) [20, 22–29]. Другие организмы, ассоциированные с ОДЭМ: боррелия (Borrelia burgdorferi), хламидия (Chlamydia), лептоспира (Leptospira), микоплазма пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), риккетсии (Rickettsia) и β-гемолитический стрептококк (β-hemolytic streptococcus) [20, 30]. До разработки программ иммунизации ОДЭМ чаще был связан с корью (1:1000 случаев заболевания), ветряной оспой (1:1000 – 1:10 000) и краснухой (1:20 000) [9, 11, 14–16]. В настоящее время ОДЭМ чаще ассоциирован с вирусными инфекциями дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта [9]. Неспецифические или неидентифицированные вирусные инфекции могут также предшествовать ОДЭМ.
В зависимости от предшествовавшего заболевания существует несколько вариантов фенотипа ОДЭМ: ОДЭМ, связанный с корью, чаще имеет тяжелое клиническое течение, в то время как ОДЭМ, обусловленный ветряной оспой, имеет хороший прогноз. Уникальный фенотип ОДЭМ у детей был представлен при гемолитической стрептококковой инфекции группы АB [31]. У 10 детей в возрасте от 3 до 14 лет развились типичные клинические проявления ОДЭМ, но с выраженными признаками экстрапирамидного синдрома (70%) и нарушением поведения и речи (50%). ОДЭМ, как правило, возникал вслед за острым фарингитом, клинически отличался от ревматической хореи и в сыворотке крови больных наблюдалось повышение уровня антител к базальным ядрам.
Поствакцинальный ОДЭМ составляет менее 5% всех случаев ОДЭМ. Дебютирует как у взрослых, так и у детей через 2–30 дней (в среднем 8–21 день) после иммунизации [9, 12]. The Collaborating Center for Reference and Research on Viral Hepatitis of the World Health Organization предлагает максимальный период до трех месяцев для диагностики вакцин-ассоциированного ОДЭМ [32].
Поствакцинальный ОДЭМ ассоциирован с иммунизацией против бешенства, гепатита B, гриппа, японского энцефалита, дифтерии/коклюша/столбняка, кори, паротита, краснухи, пневмококка, полиомиелита, натуральной и ветряной оспы, вируса папилломы человека [9, 11, 12, 30]. P. Pellegrino et al. провели анализ 441 случая пост...
