Острый инфаркт миокарда и почечная функция

Обсуждаются частота и прогностическое значение ухудшения почечной функции при остром инфаркте миокарда. Представлены подходы к диагностике почечной недостаточности при остром инфаркте миокарда и лечению этой категории пациентов.

Субклинические признаки поражения почек нередко удается обнаружить у представителей общей популяции. Так, при обследовании репрезентативной выборки повышение концентрации креатинина в сыворотке крови было выявлено у 8,7 % мужчин и 8,0 % женщин [1]. Данные, полученные во Фрамингемском исследовании, показали, что наличие умеренной почечной недостаточности ассоциировано с другими сердечно-сосудистыми факторами риска [2]. Некоторые из этих факторов могут одновременно увеличивать вероятность сердечно-сосудистых осложнений и приводить к раннему стойкому ухудшению функции почек. С целью обозначения подобного взаимного влияния факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также почек было введено понятие “кардиоренальный синдром” (КРС). Согласно определению, данному С. Ronco и соавт. (2008), КРС – это патофизиологическое понятие, включающее расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого [3]. КРС предложено подразделять на пять типов (табл. 1).

Таблица 1

В последние годы накапливается все больше данных о клинических и прогностических особенностях КРС; особенно подробно изучаются его II и IV типы. Ряд исследований посвящен изучению КРС и при острой коронарной патологии, однако большинство работ сфокусировано на определении роли сниженной почечной функции на прогноз больных с инфарктом миокарда (ИМ). Так, установлено, что снижение функции почек является значимым фактором риска развития ИМ. В исследовании MONICA Augsburg Surveys у мужчин и женщин с хронической болезнью почек (ХБП) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 15–59 мл/мин/1,73 м2) риск ИМ повышался соответственно в 1,5 и 1,7 раза [4].

По данным R.S. Wright и соавт. (2002) [5], у пациентов с ИМ госпитальная летальность при нормальной функции почек, легкой, умеренной, тяжелой и терминальной болезни почек составила 2, 6, 11, 21 и 30 % соответственно. Мета-анализ 5 исследований TIMI [6] показал, что при остром коронарном синдроме (ОКС) без подъема сегмента ST снижение СКФ было ассоциировано с возрастанием 30-дневной и 6-месячной летальности, а также частоты рецидивов ишемии миокарда, мозговых инсультов и “больших” кровотечений. При многофакторном анализе выраженность почечной недостаточности оказалась тесно связанной с летальностью у пациентов с ОКС, возрастая – при легкой, умеренной и тяжелой почечной недостаточности соответственно в 1,8; 2,7 и 6,2 раза по сравнению с пациентами, имевшими нормальную функцию почек [7]. Анализ регистров больных острым ИМ (ОИМ) с подъемом сегмента ST по исследованиям TIMI-10B, TIMI-14 и InTIME-II выявил, что снижение почечной функции приводит к увеличению сердечно-сосудистой смертности на 52 % [8].

Сниженная функция почек ассоциируется с возрастанием в 3,3 раза риска осложнений острой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и фибрилляции желудочков; при тяжелой почечной недостаточности риск этих осложнений в течение 30 дней возрастает в 4,8 раза [9]. При сочетании хронической сердечной и хронической почечной недостаточности прогноз максимально неблагоприятен у пациентов пожилого возраста, а также при наличии сахарного диабета (СД). Худший прогноз отмечается у пациентов пожилого возраста, с СД и сердечной недостаточностью [10]. По данным канадского регистра GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), включившего 11 774 больных ОИМ с подъемом сегмента ST, не-Q ОИМ и нестабильной стенокардией, величина клиренса креатинина, находившаяся в диапазоне 30–60 мл/мин, увеличивала риск смерти в 2,09 раза; если она составляла менее 30 мл/мин, вероятность неблагоприятного исхода возрастала почти в 4 раза [11]. По данным двух исследований – Atherosclerosis Risk in Communities Study и Cardiovascular Health Study, среди 13 826 пациентов исходный уровень креатинина составлял 0,9 ± 0,2 мг/дл (79,6 ± 17,7 мкмоль/л), средняя СКФ – 89,8 ± 20,1 мл/мин/1,73м2. У 520 (3,8 %) пациентов выявлено снижение почечной функции, у 314 (2,3 %) поражение почек сформировалось в течение 9,3 ± 0,9 года наблюдения. Наличие сердечно-сосудистых осложнений (мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака, стенокардия напряжения, перемежающаяся хромота, ИМ) исходно было связано с повышенным риском всех неблагоприятных исходов, а также нарастанием креатининемии, дальнейшим снижением СКФ с развитием почечной недостаточности [12].

Снижение функции почек также предрасполагает к неблагоприятным исходам процедур реваскуляризации миокарда. Интраоперационная смертность при аортокоронарном шунтировании (АКШ) у больных со стойким ухудшением функции почек возрастает более чем в 7 раз. Влияние исходной СКФ на смертность больных, перенесших АКШ, также остается существенным и при длительном наблюдении [13, 14]. Прогрессирующее снижение почечной функции особенно типично для лиц, страдающих СД типа 2, артериальной гипертензией и нарушениями обмена липопротеидов, а также имеющих нарушения сократительной функции левого желудочка, в т. ч. клинически очевид...

Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова