Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: современные подходы к ведению больных

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Фарматека №10 (363) / 2018

Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины, Москва, Россия

В последние годы продолжается активное изучение различных аспектов патогенеза, диагностики и лечения острых коронарных синдромов. Подходы к ведению подобных больных постоянно уточняются и совершенствуются, что находит отражение в обновленных версиях клинических рекомендаций, подготовленных различными профессиональными сообществами. Цель этого сообщения – напомнить широкому кругу практикующих врачей современные принципы ведения больных с острым коронарным синдромом со стойкими подъемами сегмента ST на электрокардиограмме. В его основу положены рекомендации российского Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST электрокардиограммы», появившиеся в 2014 г., а также обновленные версии рекомендаций Европейского кардиологического общества по лечению острого инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST (опубликованные в сентябре 2017 г.), реваскуляризации миокарда (опубликованные в сентябре 2018 г.) и 4-е универсальное определение инфаркта миокарда, представленное в сентябре 2018 г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – заболевание, обусловленное острым нарушением коронарного кровотока, приводящим к возникновению ишемии миокарда с последующим образованием некроза. Как правило, ОИМ осложняет течение ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС)

Международное универсальное определение ОИМ (2018 год)

Согласно международным согласительным документам, ОИМ диагностируется, когда признаки острого некроза миокарда возникают в клинической ситуации, указывающей на наличие ишемии миокарда.

ОИМ, не связанный с недавними инвазивными вмешательствами на коронарных артериях (при разрыве/эрозии атеросклеротической бляшки, дисбалансе между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, тромбозе/рестенозе стента), диагностируется при наличии повышения и/или снижения уровня сердечного тропонина в крови, когда его концентрация как минимум в одной пробе крови превышает 99-й перцентиль от верхней границы нормы и имеется как минимум одно из следующих свидетельств ишемии миокарда:

а) клиническая картина ишемии миокарда;

б) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (возникновение смещений ST-T, блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ);

в) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии, при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце;

д) выявление тромба в коронарной артерии при коронарной ангиографии (КАГ) или патологоанатомическом исследовании (для ИМ, связанного с разрывом/эрозией атеросклеротической бляшки, тромбозом/рестенозом стента, а также в случаях, когда смерть наступила раньше, чем появилась возможность определения уровня сердечного тропонина в крови или можно ожидать его повышения).

Для констатации ОИМ, связанного с инвазивными вмешательствами на коронарных артерий, учитывается более выраженное увеличение сердечного тропонина (более 5 раз от верхней границы нормы после чрескожного коронарного вмешательства [ЧКВ] и более 10 раз от верхней границы нормы после операции коронарного шунтирования у больных с исходно нормальной концентрацией тропонина в крови). При исходно повышенном уровне тропонина в крови до процедуры следует убедиться, что его концентрация остается стабильной (варьируется не более чем на 20%) или снижается, чтобы не приписать последующее увеличение уровня биомаркера процедуре в случаях, когда концентрация тропонина продолжает расти из-за недавно перенесенного ОИМ. У этой категории больных о наличии ОИМ, связанного с вмешательством, свидетельствует сочетание высокой концентрации сердечного тропонина в крови с его повышением более 20% от исходного.

Кроме того, необходимо как минимум одно из следующих:

а) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (для ОИМ, связанного с ЧКВ);

б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ (достаточно для констатации наличия ОИМ даже в случаях, когда степень повышения концентрации сердечного тропонина в крови после вмешательства не достигает указанных выше значений);

в) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии, при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце;

г) ангиографические признаки осложнений инвазивного вмешательства, приводящих к ограничению коронарного кровотока (диссекция коронарной артерии, окклюзия крупной эпикардиальной коронарной артерии или шунта, тромботическая окклюзия боковой ветви коронарной артерии, нарушение коллатерального кровотока);

д) тромб, связанный с ЧКВ, или макроспопически большая ограниченная зона некроза миокарда при патологоанатомическом исследовании (для ОИМ, связанного с ЧКВ).

В более поздние сроки заболевания о перенесенном ИМ свидетельствуют:

наличие патологических зубцов Q на ЭКГ при отсутствии других, неишемических причин для возникновения некроза миокарда;
свидетельства локальной потери жизнеспособного миокарда, характерные для ишемической этиологии, при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце;
признаки перенесенного ИМ при патологоанатомическом исследовании.