Клиническая Нефрология №3 / 2012
Острый кардиоренальный синдром у больного с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО РУДН, Москва
Представлен случай развития кардиоренального синдрома 1-го типа у пациента с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности и нарушением функции почек в анамнезе.
Кардиоренальные синдромы (КРС) - это патологические взаимообусловленные состояния с вовлечением сердца и почек, развивающиеся вследствие острой или хронической дисфункции одного из органов с последующей острой или хронической дисфункцией другого. КРС включают острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка [1].
Даже незначительное нарушение функции почек (как острое, так и длительно существующее) ассоциируется с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности. Установлено, что у больных острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) развитие острого почечного повреждения (ОПП) ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН, прогрессированием хронической болезни почек (ХБП) до 4-5-й стадий, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности [2]. Смертность пациентов с ОДХСН обратно пропорциональна скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Более тяжелое ОПП отмечается у пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) по сравнению с пациентами с ОСН, но сохранной ФВ. При этом исходная СКФ является более сильным, чем ФВ, предиктором [2]. Риск негативных исходов увеличивается независимо от транзиторности или устойчивости ОПП [3]. Даже незначительное нарастание уровня креатинина - на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) - ассоциируется с повышением смертности [4].
ПАТОГЕНЕЗ КАРДИОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА 1-ГО ТИПА (КРС1)
КРС1, или острый КРС, характеризуется быстрым внезапным ухудшением сердечной деятельности, приводящим к ОПП (рис. 1).
Рисунок 1.Кардиоренальный синдром 1-го типа.
Механизмы развития ОПП при остром ухудшении сердечной деятельности многообразны и сложны. Внезапное снижение функции почек, вероятно, не только является маркером тяжести заболевания, но и ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, приводя к повышению частоты сердечно-сосудистых осложнений, возможно вследствие активации воспалительных путей. Низкий сердечный выброс и/или значимое повышение венозного давления, обусловливая застой в почках, также может быть причиной развития ОПП. Не исключается роль феномена нарушения действия диуретиков и постдиуретической задержки натрия. Ухудшение функции почек может быть обусловлено и назначением высоких доз диуретиков. Также не исключается влияние спектра лекарственных препаратов, в первую очередь нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и т. д. [5].
Распространенность КРС1при ОДХСН составляет 24-45 %. КРС1 обычно развивается в начальные сроки госпитализации: в 50 % случаев - в первые 4 дня [6], в 70-90 % - в первую неделю [6, 7]. Такие пациенты в анамнезе часто имеют хронические нарушения функции почек, предрасполагающие к развитию ОПП [8, 9]. Предикторы развития КРС1 при ОДХСН: артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), атеросклероз, пожилой возраст, анамнез ХСН, ХБП в анамнезе [10].
Стратификация пациентов по риску развития ОПП (рис. 2). Важно как можно раньше идентифицировать популяцию пациентов с высоким риском ухудшения функции почек. На основании изучения факторов риска для 1004 пациентов, госпитализированных с первичным диагнозом “сердечная недостаточность”, Forman и соавт. были выделены следующие предикторы ухудшения функции почек: анамнез ХСН, СД, уровень САД > 160 мм рт. ст. при поступлении, уровень креатинина ≥132 мкмоль/л [11]. Определены дополнительные факторы риска: отек легких или влажные незвучные хрипы при поступлении; тахикардия; женский пол; фибрилляция предсердий; заболевания периферических артерий [6, 7]. Оценка риска ухудшения функции почек при госпитализации пациентов с ОДХСН с использованием шкалы Forman позволит своевременно идентифицировать пациентов с высоким риском ОПП и своевременно применить профилактические и терапевтические стратегии [5].
Рисунок 2.Стратификация пациентов по риску развития ОПП: ХСН - хроническая сердечная недостаточность; САД - систолическое артериальное давление; ОР - относительный риск.
ДИАГНОСТИКА КРС1
Ранняя диагностика КРС1 затруднена в связи с “запаздыванием” клинических проявлений (повышение уровня креатинина сыворотки и симптомы наблюдаются уже на фоне развившегося ОПП), что, с одной стороны, препятствует своевременному лечению и ухудшает прогноз, с другой - способствует активному изучению, поиску и внедрению в широкую клиническую практику лабораторных и инструментальных методов для более раннего выявления ОПП.
Концептуальная модель ОПП демонстрирует стадийность и прогрессирование от факторов риска через структурное и функциональное повреждение к почечной недостаточности (рис. 3) [5]. Цель создания концептуальной модели - определение профилактических и терапевтически...
