Острый средний отит у детей

Данные литературы свидетельствуют о гипердиагностике острого среднего отита (ОСО). Использование клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволяют точно диагностировать заболевание и избегать необоснованного назначения антибактериальных препаратов. К методам инструментальной диагностики ОСО относят пневматическую отоскопию, тимпанометрию и спектральную акустическую градиентную рефлектометрию. Антибактериальная и симптоматическая терапия, включающая анальгетики, антипиретики, нивелирует общие и местные симптомы заболевания в течение 48–72 часов. Среди возможных осложнений ОСО у детей стоит выделить стойкое снижение слуха, представляющее большую социальную значимость в связи с влиянием на развитие речи и обучение.

Введение

Острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и назначения антибиотиков детям. За год регистрируется 709 млн случаев данной патологии [1]. Заболеваемость ОСО в мире составляет 10,8%, более половины случаев приходится на детей до 5 лет. В развитых странах более 80% детей старше 3 лет перенесли по меньшей мере один эпизод заболевания [2]. Несмотря на то что в большинстве случаев полное выздоровление происходит в течение 1–2 недель, заболеваемость рецидивирующим ОСО остается высокой: 5–15% детей переносят 4 и более эпизодов заболевания в год [2].

ОСО – бактериальная инфекция, представляющая угрозу развития гнойных осложнений и снижения слуха. Тугоухость у детей в значительной мере влияет на процесс развития речи, обучения и коммуникации. Правильная терапевтическая тактика, основанная на современных клинических рекомендациях, позволит избегать осложнений ОСО и негативного влияния на слух у детей.

Патогенез

Анатомические особенности слуховой трубы играют важную роль в распространении инфекции из носоглотки в среднее ухо, а горизонтальное положение, типичное для детей младшего возраста, является предрасполагающим фактором к развитию ОСО. Во время активного роста ребенка угол наклона слуховой трубы увеличивается от 10 до 45 градусов, а длина – от 13 до 35 мм. Данный период также связан с созреванием иммунной системы. Реснитчатые клетки респираторного эпителия синтезируют ряд антибактериальных белков, в частности лизоцим. Мукоцилиарная система способствует продвижению секрета от барабанной полости к носоглотке, препятствуя колонизации слизистой оболочки отопатогенами.

ОСО – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос) [3].

Колонизация слизистой оболочки среднего уха бактериальными патогенами может происходить как вследствие острой респираторной вирусной инфекции, так и самостоятельно. Воспалительный отек распространяется из полости носа и носоглотки к слуховой трубе.

Обструкция слуховой трубы приводит к нарушению вентиляции и формированию отрицательного давления в среднем ухе. Слизистая оболочка барабанной полости реагирует на изменение давления экссудацией. Инфицирование жидкости и рост колоний бактерий сопровождаются клиническими проявлениями заболевания: выбуханием, отеком, гиперемией барабанной перепонки (БП) и оталгией. Экссудат может сохраняться в барабанной полости в течение нескольких месяцев, несмотря на стихание воспалительной реакции [4].

Диагностика заболевания

У детей младшего возраста наблюдаются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды. Жар отмечается у 30–60% детей, при этом повышение температуры тела выше 40°С не типично для неосложненного течения заболевания [5].

Оталгия – частый, но не обязательный симптом отита у детей. Согласно исследованию [6], сильная боль в ухе наблюдалась в 42%, а вовсе отсутствовала в 17% случаев. Дети старшего возраста жаловались на боль в ухе чаще.

Диагностика ОСО у детей порой представляет нелегкую задачу, что связано с неспецифичностью жалоб и отоскопической картины. Точный диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов обследования помогает идентифицировать патологию и избегать развития возможных осложнений.

Отоскопия – важнейший этап в диагностике ОСО. Качество выполнения манипуляции во многом зависит от технических характеристик отоскопа. Согласно клиническим рекомендациям, отоскопия должна выполняться при яркости в 1000 люкс и более, а замена источника света выполняться не реже 1 раза в 2 года [7]. Перед выполнением отоскопии необходимо оценить состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто БП визуализируется лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами.

У 3/4 детей как минимум 25% наружного слухового прохода обтурированы ушной серой [7]. В случаях, когда удаление серных масс при помощи аттикального зонда чревато перфорацией БП, можно промыть слуховой проход теплой водой.

Выбухание БП – патогномоничный признак ОСО. В крупномасштабных исследованиях выбухание, снижение подвижности и изменение цвета БП наблюдались в 83% случаев ОСО [8].

Выбухание начинается в задневерхних отделах БП, при этом рукоятка молоточка становится плохо обозримой, опознавательные знаки сглаживаются. В случае тяжелого течения заболевания БП может напоминать пончик: наблюдается выраженное выбухание по краям вследствие скопления гноя со втянутым центром, соответствующим umbo.

Изменение цвета и прозрачности БП должно также оцениваться врачом при выполнении отоскопии. Гиперемия БП может наблюдаться не только при воспалении, но и при реактивной вазодилатации вследствие манипуляций в слуховом проходе, плаче ребенка или повышении температуры тела [7]. Так, г...

С.Я. Косяков, А.И. Кирдеева