Острый тубулоинтерстициальный нефрит лекарственной этиологии: в фокусе антибактериальные препараты

Актуальность проблемы острого тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) в клинике внутренних болезней продолжает нарастать. Широкое и бесконтрольное применение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, сопровождается высоким риском развития острого ТИН, т.к. высокая метаболическая нагрузка и относительно меньшее кровоснабжение делают тубулоинтерстиций почечной ткани весьма уязвимым. В связи с отсутствием широкого распространения нефробиопсии в странах СНГ, в т.ч. и в Кыргызской Республике, распространенность и заболеваемость острым ТИН недооценивается. В статье приведены данные о нефротоксичности ряда антибактериальных препаратов, особенно популярных у врачей в странах СНГ. Показана диагностическая ценность нефробиопсии в верификации острого ТИН при прогрессирующем снижении функции почек. Изложены результаты исследований, показавших терапевтическую эффективность и безопасность применения ГКС в лечении острого ТИН. В обзорной статье представлены научные данные о клинических случаях развития острого ТИН на фоне применения антибиотиков, в т.ч. при их комбинированном использовании. Раннее распознавание и соответствующая терапия ТИН, вызванного антибиотиками, позволят в конечном итоге уменьшить вероятность развития хронической болезни почек. Данные обзорной статьи подчеркивают необходимость персонифицированного подхода к назначению антибиотиков, особенно при наличии коморбидных ситуаций, в т.ч. у лиц пожилого и старческого возраста.

Введение

В настоящее время в клинической практике существует много состояний, при которых требуется использование обезболивающих, жаропонижающих, противовоспалительных, антимикробных, противовирусных, гипосенсибилизирующих, антигипертензивных, диуретических, противоопухолевых и других препаратов. Только в 2013 г. мировая фармацевтическая промышленность выпустила свыше 300 тыс. наименований лекарственных препаратов [1]. Длительный прием лекарственных средств (ЛС), особенно в высоких дозах, может приводить к повреждению структур почек, т.к. многие препараты выделяются преимущественно через почки. У лиц с исходной патологией почек, особенно пожилого и старческого возраста, а также у людей с коморбидной патологией наблюдается удлинение периода полувыведения ЛС и снижение их суммарного клиренса. В результате создаются предпосылки повреждения почечной ткани, а одним из наиболее частых вариантов почечного повреждения является острый тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) [2].

Первоначально острый ТИН как отдельная патология был упомянут W.T. Caunsilman в 1889 г. при исследовании почек детей, умерших от скарлатины или дифтерии [3]. В русскоязычной литературе описания патологии почек с поражением межуточной ткани и канальцев, совпавшей с применением сульфаниламидных препаратов, появились в 1960 г. [4]. Спустя 8 лет на страницах журнала New England Journal of Medicine опубликована статья «Renal Failure and Interstitial Nephritis Due to Penicillin and Methicillin» [5]. Было отмечено, что у 7 пациентов на фоне терапии пенициллином или метициллином наблюдались лихорадка, кожная сыпь, выраженная эозинофилия и азотемия. Результаты нефробиопсии продемонстрировали наличие канальцевого повреждения, накопление интерстициальных мононуклеарных клеток и эозинофилов без изменений клубочков [6].

В настоящее время лекарственная нефротоксичность служит причиной 20–60% случаев острого повреждения почек (ОПП) у госпитализированных пациентов и коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью как у детей, так и у взрослых [2]. Как показывают эпидемиологические исследования, по всему миру отмечается увеличение численности лиц с патологией опорнодвигательного аппарата [7], онкологическими заболеваниями [8], ожирением [9], артериальной гипертензией [10, 11], сахарным диабетом [9], коронарной болезнью сердца [12], хронической обструктивной болезнью легких [13], цереброваскулярными заболеваниями [14], инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека [15], COVID-19 (COronaVIrus Disease, 2019) [16], требующими применения потенциально нефротоксичных препаратов и/или проведения контрастных исследований, что закономерно будет определять риски развития нефрологических осложнений у таких пациентов. Длительный и бесконтрольный прием различных препаратов может провоцировать возникновение дополнительного повреждающего фактора в виде острого или хронического ТИН, в т.ч. на фоне существующей хронической болезни почек (ХБП). Вышеуказанные обстоятельства обусловливают все нарастающую актуальность проблемы ассоциированного антибиотиками острого ТИН в современной нефрологии. В данной обзорной статье освещены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, клинико-морфологических проявлениях и подходах к терапии острого лекарственно-ассоциированного ТИН.

Распространенность острого лекарственно-ассоциированного ТИН

Острый ТИН – частая причина ОПП, которое может приводить к ХБП [17]. Эпидемиологические данные острого ТИН немногочисленны [18]. В клинических рекомендациях Научного общества нефрологов России (НОНР) отмечается, что при проведении нефробиопсии острый ТИН регистрируется в 2,3–9% случаев [19]. В работе С.Н. Стяжкина и соавт. (2019) анализировалась частота случаев острого ТИН у пациентов относительно возраста, пола и места проживания [20]. Острый ТИН чаще диагностируется у молодых женщин в возрасте 21–40 лет [20]. Между тем, по некоторым данным, более чем в 30% случаев ТИН клинически не диагностируется, выявляется только в ходе морфологического исследования биоптатов почки [21]. В ряде случаев острый ТИН протекает в субклинической форме и проявляется только умеренным мочевым синдромом. По данным клинических исследований, удельный вес ТИН выше и колеблется от 4 до 12% [22]. По данным отдельных работ, удельный вес пациентов с острым ТИН лекарственного генеза, получавших лечение в многопрофильных стационарах, составляет 18–25% от общего числа нефрологических пациентов [17]. Распространенность выявленного с помощью нефробиопсии идиопатического ТИН достигает 8% [23]. Другие исследователи считают, что острый ТИН является редкой причиной ОПП у детей и на его долю приходится менее 10% случаев [24]. По данным отдельных сообщений, ТИН составляет 20–40% случаев терминальной стадии ХБП и в 10–25% становится причиной ОПП [25]. Так, по данным C.C. Nast (2017), острый ТИН встречается в 5–27% почечных биоптатов у пациентов с ОПП [26]. Истинная распространенность хронического ТИН неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов...

Муркамилов И.Т., Фомин В.В., Сабиров И.С., Юсупов Ф.А., Саткыналиева З.Т.