От научных доказательств – к качественной клинической практике

В статье рассматривается проблема внедрения принципов и достижений доказательной медицины в повседневную врачебную практику. Эта необходимость возникла в связи с увеличением объема научной информации, которая нуждается в обобщении и анализе, прежде чем будет использована в практической медицине. Развитие доказательной медицины связано также с ростом расходов на здравоохранение и следствием этого процесса – нехваткой средств. Создание формулярных списков является одним из основных направлений работы по уменьшению затрат на лечение, а изучение наиболее эффективных способов донесения новейшей информации результатов клинических испытаний до врачей – важное звено процесса интенсификации здравоохранения.

Понятие “evidence-based medicine” или “медицина, основанная на доказательствах” (доказательная медицина) было предложено в 1990 г. канадскими учеными из университета Мак Мастера, г. Торонто. Существует несколько определений доказательной медицины. Вот одно из них: доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Доказательная медицина – это не новая наука, а скорее новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

Необходимость в доказательной медицине возникла, прежде всего, в связи с увеличением объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Ежегодно в медицинскую практику внедряются все новые и новые лекарственные средства (ЛС). Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположенными. Чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить.

Другая причина развития доказательной медицины – нехватка финансовых ресурсов, связанная с ростом расходов на здравоохранение. В этой ситуации из большого числа ЛС необходимо выбрать именно те препараты, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучше переносятся больными. При этом следует помнить, что новизна или высокая стоимость нового ЛС не всегда являются гарантией его эффективности.

Методология доказательной медицины предполагает анализ данных, полученных с помощью современных научно обоснованных методов в крупных мега-исследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый подход к изучению эффективности ЛС. Доказательная медицина базируется в первую очередь на оценке влияния лечения на так называемые жесткие конечные точки, например на общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновение таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. Доказательная медицина существенно изменила отношение к терапии, так как для многих нозологических единиц были предложены новые, более эффективные методы лечения, доказана неэффективность, бесполезность или даже вред для здоровья больного некоторых старых методов терапии. Например, для антиаритмических препаратов I класса была показана неэффективность в отношении снижения общей смертности, несмотря на выраженный антиаритмический эффект.

В связи с постоянным ростом цен на медицинские услуги и ЛС во всем мире создалась ситуация при которой, по мнению экспертов ВОЗ, ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение. Такое положение вынуждает правительства даже экономически процветающих стран искать пути рационального использования бюджетов здравоохранения. Как показывает международный опыт, наиболее эффективным способом оптимизации использования бюджетов здравоохранения является рациональный отбор и применение ЛС.

В настоящее время проводится множество исследований ЛС, направленных на улучшение состояния больных. Ежегодно база данных MedLine пополняется результатами примерно 10 тыс. рандомизированных исследований. В базе данных Cochrane Collaboration имеются ссылки примерно на 850 тыс. подобных исследований. Однако их данные далеко не всегда внедряются в повседневную клиническую практику. Результаты исследований, проведенных в США и Нидерландах, показывают, что 30–40 % пациентов не получают лечения в соответствии с международными рекомендациями, а 20–25 % больных назначают лечение, которое им не показано [4].

Одна из первейших задач доказательной медицины состоит в донесении результатов последних клинических исследований до широкого круга врачей и других специалистов-медиков. Этой цели служат медицинские журналы, конференции, клинические руководства и т. д. Однако информация, распространяемая подобным образом, столь обширна, что большинство практикующих врачей не в состоянии усвоить или интегрировать ее. По расчетам Т. Shaneyfelt, для того чтобы врач был в курсе последних событий в области медицины, он должен ежедневно читать порядка 20 статей [9]. Поэтому для удобства практикующих врачей нужны не результаты клинических исследований, а систематизированные обзоры и клинические руководства.

К сожалению, в практической деятельности большинство ...

!-->

Ю.Б. Белоусов, К.Г. Гуревич