От результатов исследования BEAUTIFUL к результатам исследования SHIFT: «прекрасная» возможность внести «изменение» в современные рекомендации

Статья посвящена результатам рандомизированных клинических испытаний BEAUTIFUL и SHIFT. Обсуждается место ингибитора If-каналов ивабрадина в современных рекомендациях по ведению больных со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью.

Как известно, современные принципы медикаментозной терапии строятся на основе доказательной медицины, поэтому отдельные классы лекарственных средств могут занять свою позицию в рекомендациях по лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), только в случае, если эффективность и безопасность отдельных препаратов доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаниях (РКИ). При этом получение доказательств эффективности и безопасности для любого представителя нового класса лекарственных препаратов становится все более и более сложной задачей. Действительно, соблюдение принципов «медицины, основанной на доказательствах», диктует необходимость применения в базисной терапии всех тех лекарственных средств, которые зафиксированы в рекомендациях по ведению пациентов с ССЗ. Иными словами, положительный результат, полученный в современном двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ, еще больше подчеркивает значимость анализируемого режима терапии, поскольку он (в отличие от исследований прошлых лет) достигнут в условиях мощной современной базисной терапии.

Рассмотрим результаты 2 РКИ — BEAUTIFUL [1] и SHIFT [2], в которых изучался первый представитель нового класса антиангинальных средств (ингибиторы If-каналов) ивабрадин, и проанализируем место данного лекарственного средства в современных рекомендациях по ведению больных, страдающих стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Целью первого из них — международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого, выполненного в параллельных группах исследования BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvALUaTion on the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left-ventricULar dysfunction) [1], стало изучение влияния ивабрадина на сердечно-сосудистые осложнения (ССО) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Кроме того, в группе плацебо было проанализировано влияние повышенной частоты сердечных сокращений — ЧСС (≥70 уд/мин) на ССО у пациентов данной категории [3]. В РКИ BEAUTIFUL [1] были включены 10 917 больных ИБС (заболевание документировано с учетом перенесенного инфаркта миокарда — ИМ, процедур реваскуляризации миокарда или данным коронарографии), систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса — ФВ ЛЖ <40%) и имеющих синусовый ритм (ЧСС в покое ≥60 уд/мин). После рандомизации 5479 больных получали ивабрадин (5 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 7,5 мг 2 раза в сутки при ЧСС в покое более 60 уд/мин), а 5438 — плацебо в добавлении к стандартной терапии. Длительность терапии составила в среднем 19 мес (от 16 до 24 мес).

Первичной конечной точкой в РКИ BEAUTIFUL [1] было сочетание таких исходов, как смерть от ССЗ, госпитализация в связи с острым ИМ и госпитализации в связи с появлением или обострением ХСН.

Средний возраст больных, включенных в исследование BEAUTIFUL [1], составил 65,2 года (83% мужчин). Из них 88% ранее перенесли ИМ, причем после последнего ИМ прошло в среднем 6 лет, у 52% пациентов ранее были выполнены процедуры реваскуляризации миокарда. ФВ ЛЖ равнялась в среднем 32,4%; у 61 и 23% больных соответственно выявлялся II и III функциональный класс ХСН (по классификации NYHA). Подчеркнем, что пациенты с ИБС и дисфункцией ЛЖ, включенные в РКИ BEAUTIFUL [1], уже получали современную терапию, соответствующую настоящим рекомендациям по ведению больных данной категории. Так, 87% из них принимали β-адреноблокаторы, 90% — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II или их сочетание, 74% — статины и 94% — антитромбоцитарные препараты. Достаточно частым в исследовании оказалось использование нитратов (43%) и диуретиков (59%).

Средняя доза ивабрадина через 1 мес после рандомизации составила 6,18 мг 2 раза в день. В целом по группе больных ИБС и дисфункцией ЛЖ, принимавших ивабрадин, среднее урежение ЧСС по сравнению с группой плацебо через 6, 12, 18 и 24 мес лечения составило соответственно –7,2, –6,4, –6,0 и –5,6 уд/мин.

Первичная конечная точка (смерть от ССЗ или госпитализации в связи с ИМ и ХСН) была зафиксирована соответственно у 844 (15,4%) больных, принимавших ивабрадин, и у 832 (15,3%) в группе плацебо (отношение риска — ОР 1,00 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,91 до 1,1; р=0,94). В подгруппе больных ИБС с дисфункцией ЛЖ и ЧСС в покое ≥70 уд/мин первичная конечная точка была отмечена у 463 (17%) принимавших ивабрадин и у 498 (19%) получавших плацебо (ОР 0,91 при 95% ДИ от 0,81 до 1,04; р=0,17). Как и у всей популяции больных ИБС с дисфункцией ЛЖ, так и в подгруппе с ЧСС в покое ≥70 уд/мин различий по частоте развития первичной конечной точки в двух сравниваемых группах пациентов не обнаружено.

Вместе с тем в подгруппе больных ИБС с дисфункцией ЛЖ и ЧСС в покое ≥70 уд/мин прием ивабрадина ассоциировался с достоверным снижением частоты госпитализаций по поводу фатального и нефатального ИМ (ОР 0,64 при 95% ДИ от 0,49 до 0,84; р=0,001), а также с уменьшением потребности в процедурах реваскуляризации миокарда (ОР 0,70 при 95% ДИ от 0,52 до 0,93; р=0,016) (рис. 1, 2).

Лопатин Ю.М.