От рисков пациентов к рискам страховых компаний

30 ноября в Москве состоялась очередная VIII конференция Росздравнадзора «Медицина и качество», на которой Минздравом России, Росздравнадзором и ФОМС был провозглашен переход на новый принцип отечественного здравоохранения — пациентоориентированность. В своем докладе руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко озвучил предложения, которые ранее формулировались экспертами: введение системы «операционных нормативных актов» — нормативных документов органов управления здравоохранением субъектов РФ, закрепляющих конкретные обязанности медорганизаций и медработников по оказанию медицинской помощи при патологиях, определяющих в настоящее время смертность населения, и введение жесткой системы цифровых значений критериев доступности и качества медицинской помощи в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

30 ноября в Москве состоялась очередная VIII конференция Росздравнадзора «Медицина и качество», на которой Минздравом России, Росздравнадзором и ФОМС был провозглашен переход на новый принцип отечественного здравоохранения — пациентоориентированность. В своем докладе руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко озвучил предложения, которые ранее формулировались экспертами: введение системы «операционных нормативных актов» — нормативных документов органов управления здравоохранением субъектов РФ, закрепляющих конкретные обязанности медорганизаций и медработников по оказанию медицинской помощи при патологиях, определяющих в настоящее время смертность населения, и введение жесткой системы цифровых значений критериев доступности и качества медицинской помощи в программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Конкретизация и усиление

Выступая с Посланием Федеральному собранию РФ 3 декабря 2015 года, Владимир Путин определил: «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи».

В предыдущем Послании Президент РФ также поставил задачу: «Система ОМС должна в полной мере финансово обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Это касается и общего объема средств, и их доведения до конкретных больниц или поликлиник. При этом пациент должен знать, какую помощь ему обязаны предоставить бесплатно, а врач — понимать, по каким принципам оплачивается его работа… Задача заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за свое здоровье».

Тезис о страховых принципах отечественного здравоохранения был центром дискуссии о будущем страховой медицины в России и на форуме Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину!». По итогам форума Владимир Путин подписал перечень поручений, среди которых — представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся:

• конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи медицинскими организациями (в том числе в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи, предусмотренной программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), по информированию застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
• усиления контроля за исполнением страховыми медицинскими организациями обязанностей в системе обязательного медицинского страхования, а также установления мер административной ответственности за их неисполнение.

Старые риски — новые принципы

Конкретизация обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи возможна за счет передачи страховых рисков пациентов при получении ими медицинской помощи в системе ОМС в компетенцию СМО.

К страховым рискам пациентов относятся:

• отказ в оказании медицинской помощи;
• навязывание платных услуг, которые могут быть оплачены СМО, т.к. включены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
• отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания — всего, что предусмотрено программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (программа ОМС);
• возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;
• возможность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни отказом в оказании медицинской помощи;
• возможность потери трудоспособности при оказании ему медицинской помощи;
• возможность остаться без средств при затяжных судебных процессах по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

И это далеко не исчерпывающий список рисков.

Данные риски должны быть компенсированы новыми страховыми принципами в строгом соответствии с требованием Президента России «отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи». Каковы же эти принципы?

1. Введение обязанности СМО иметь офисы (филиалы, представительства) во всех субъектах РФ, независимо от наличия или отсутствия в этих субъектах РФ застрахованных лиц. Это финансовый риск для СМО — вести ОМС в субъекте при малом числе или отсутствии застрахованных лиц. Но это — предотвращение риска для застрахованного лица, оказавшегося в данном субъекте РФ (командировка, отпуск), оказаться без медицинской помощи в отсутствие поддержки страховой...

Алексей Старченко