От света к цвету, или новые терапевтические стратегии при витилиго

В статье представлены современная концепция лечения витилиго, подходы к выбору оптимального терапевтического алгоритма, способы оценки клинического ответа, а также рассмотрен клинический опыт авторов. Подробно обсуждается один клинический случай. Витилиго – наиболее частый дерматоз из группы заболеваний, связанных с нарушением пигментации кожи. Распространенность заболевания в общей популяции составляет 1–3% вне зависимости от пола. В ходе исследования установлено, что сочетанное применение методики needling и NB-UVB (311 nm, TL01) позволяет добиваться репигментации очагов поражения
у больных витилиго в подавляющем большинстве случаев (89, 47%).

Введение

Витилиго – наиболее частый дерматоз из группы заболеваний, связанных с нарушением пигментации кожи. Распространенность заболевания в общей популяции составляет 1–3% вне зависимости от пола. Высокий уровень психосоциальных аспектов витилиго предопределяет актуальность и значимость проблемы. В большинстве случаев диагностика заболевания не вызывает трудностей и требует лишь клинического осмотра.

Открытия последних лет в сфере молекулярной биологии позволили по-новому взглянуть на патогенез заболевания и добиться существенного успеха в лечении этого дерматоза. Так, установлено, что значительную роль в развитии аутоиммунного воспаления играет фактор некроза опухоли α (ФНО-α), активирующий цитотоксические Т-лимфоциты, которые в свою очередь повреждают меланоциты. В коже больных прогрессирующим витилиго число цитотоксических Т-лимфоцитов увеличивается, в то время как дефицит Т-регуляторных лимфоцитов, подавляющих цитотоксические эффекты, стремительно нарастает. Применение ингибиторов ФНО-α или инструментальных методик, снижающих его выработку, позволяет снижать CD8+-Т-клеточную активацию и пролиферацию, в результате чего разрушения меланоцитов не происходит.

Замена в коже пула цитотоксических лимфоцитов на Т-регуляторные лимфоциты с последующей стимуляцией меланогенеза позволяет усиливать репигментацию в зоне поражения уже на первых этапах лечения.

Материал и методы

Проведен анализ данных обследования 89 пациентов (49 женщин и 40 мужчин) с сегментарным витилиго во Французской клинике кожных болезней им. Пьера Волькенштейна за период с октября 2015 по декабрь 2016 г. Возраст пациентов колебался от 17 до 47 лет. Средний возраст мужчин составил 23,6, женщин – 31,8 года. На момент обращения в клинику средняя продолжительность заболевания составила 5,6 года.

Оценку тяжести поражения кожи пациентов проводили на основании международных тестов: VETF (Vitiligo European Task Force),VIDA (Vitiligo Disease Activity Score) и VASI (Vitiligo Area Scoring Index).

VETF – система оценки тяжести поражения включает три характеристики: степень, стадию и прогрессирование заболевания [1]. Оценка степени поражения основана на «правиле девяток» (рис. 1) [2]. Стадия заболевания оценивалась на основании 3 этапов депигментации кожи и волос: 0 стадия – нормальная пигментация, 1-я – неполная депигментация, 2-я – полная депигментация кожи и волос менее 30% туловища, 3-я стадия – полная депигментация кожи и волос более 30% туловища. Коэффициент прогрессирования заболевания оценивали с помощью индекса: +1 (прогрессивный); 0 (стабильный); -1 (регрессивный) [3].

VIDA – субъективная оценка степени активности витилиго, основывается на данных, представленных самим пациентом, при ответе им на вопрос: появляются ли у Вас новые пятна? [4]:

• +4: активность ≤6 недель;
• +3: активность от 6 недель до 3 месяцев;
• +2: активность от 3 до 6 месяцев;
• +1: активность от 6 до 12 месяцев;
• 0: стабильная в течение 1 года;
• -1: стабильная в течение 1 года со спонтанной репигментацией.

Расчет VASI выполняли по формуле [1, 3]:

Оценку излечиваемости проводили на основании двух методик: индекса VASI (Vitiligo Area Scoring Index) и подсчета индекса репигментации (G).

Степень пигментации оценивалась в процентах по шкале:

• 100% – полная депигментация, пигмент отсутствует;
• 90% – частичная пигментация;
• 75% – число депигментированных участков превышает таковое пигментированных;
• 50% – число депигментированных и пигментированных участков одинаково;
• 25% – число пигментированных участков превышает таковое депигментированных;
• 10% – имеются единичные очаги депигментации.

Кроме того, оценку клинического ответа проводили при помощи индекса G (см. таблицу).

...

Д.В. Заславский, С.В. Скрек, А.В. Соболев, А.А. Юновидова, П. Волькенштейн, А.К. Сыдиков, А.К. Ковальчук, Л.Р. Чернова, Ю.Г. Коваль, А.Н. Кулиева