Фарматека №7 (122) / 2006
От тиамина к бенфотиамину: современные подходы в лечении диабетической полиневропатии
Рассмотрены особенности действия тиамина и его жирорастворимой формы – бенфотиамина – на патогенетические механизмы диабетической полиневропатии. Подробно обсуждены преимущества жирорастворимой формы тиамина перед его водорастворимой формой. Детально представлены результаты контролируемых исследований по изучению влияния бенфотиамина на клинические и электрофизиологические характеристики диабетической полиневропатии. Сделаны выводы о действии тиамина на биохимические основы формирования диабетической полиневропатии и о перспективности применения жирорастворимой формы тиамина для ее лечения. В качестве заключения обосновывается необходимость дальнейших исследований клинической эффективности бенфотиамина при поздних осложнениях сахарного диабета.
Современные возможности фармакологической компенсации сахарного диабета (СД) с поддержанием в течение суток уровня гликемии, близкого к норме, выходят на первый план в проблеме увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных с т. н. поздними осложнениями СД – ретинопатией, нефропатией, невропатией. Наиболее частым из них является дистальная симметричная сенсорно–моторная невропатия – диабетическая полиневропатия (ДПН). Она формируется в результате влияния избыточного содержания глюкозы в крови на метаболические процессы в нервных волокнах и вследствие ухудшения эндоневрального кровотока. Поражение толстых и тонких нервных волокон при ДПН приводит к снижению чувствительности всех модальностей в дистальных отделах ног, ослаблению или отсутствию сухожильных рефлексов, в первую очередь ахилловых, появлению слабости мышц стопы и голени с изменением архитектоники стопы, что является причиной развития язвы стопы и угрожает последующей ампутацией конечности [13].
По современным представлениям, гипергликемия приводит к увеличению в плазме крови, мембранах и клетках уровня свободных радикалов на фоне недостатка ферментов защитной антиоксидантной системы – оксидантному стрессу [7, 23]. Слабость антиоксидантной системы, исходя из данных исследования полиморфизма генов антиоксидантных ферментов, имеет генетическую основу. Показано, что в группах больных с ранним (до 5 лет от дебюта СД) и поздним (после 10 лет) развитием ДПН имеется различие в структуре полиморфного маркера Ala(–9)Val гена митохондриальной супероксиддисмутазы. Аллель Ala и генотип Ala/Ala коррелируют со сниженным риском развития ДПН, а аллель Val и генотип Val/Val – c повышенным риском ее возникновения [27]. Эти данные хорошо согласуются с представлением о ведущей роли митохондриального супероксида в формировании поздних осложнений СД [11]. Гипергликемия индуцирует несколько базисных механизмов, ответственных за развитие ДПН:
- активацию полиолового пути обмена глюкозы;
- нарушение функции митохондрий супероксидом, вызывающее блокаду гексозаминового пути метаболизма глюкозы и развитие основных нарушений при СД:
- увеличения внутриклеточного образования конечных продуктов избыточного гликирования (Advanced Glycation End–products – AGEs);
- активации протеинкиназы С.
Пусковым механизмом в этой сложной многозвеньевой системе нарушений обмена, вызывающих изменения в структурах периферических нервов и микроциркуляторном русле, следует считать оксидантный стресс. Интенсивная гипогликемическая терапия может уменьшить вероятность развития ДПН, но не в состоянии полностью исключить возникновение полиневропатии или привести к ее серьезному регрессу [12]. В этой связи понятен интерес фармакологов, патофизиологов, клиницистов к лечению ДПН препаратами, влияющими на ключевые механизмы ее формирования, – патогенетической терапии ДПН. Основными препаратами, оказывающими патогенетическое действие, являются антиоксиданты и тиамин. Антиоксиданты уменьшают выраженность оксидантного стресса, действуя как ловушки свободных радикалов, в т. ч. супероксида, а тиамин увеличивает активность фермента транскетолазы, обеспечивая утилизацию промежуточных продуктов гликолиза в пентозофосфатном цикле.
Антиоксидантной терапии ДПН в последнее десятилетие посвящена масса публикаций, в которых подробно обсуждены механизм действия основного антиоксиданта – альфа–липоевой кислоты, его влияние на клинические и электрофизиологические проявления невропатии [3, 19, 29–31]. Совсем по–другому выглядит ситуация с тиамином, которому совершенно незаслуженно уделяется мало внимания как средству для лечения ДПН. Понятен скептицизм Green D.А., поставившего под сомнение в обзоре 1991 г. действие тиамина на патогенетические механизмы развития диабетического поражения периферических нервов, отметив эффективность лечения ДПН витаминами группы В. В то время еще отсутствовали данные о значении фермента транскетолазы в нормализации метаболических нарушений при гипергликемии. Работы, в которых подробно рассматривалась и доказывалась роль тиамина в активации транскетолазы – фермента, обеспечивающего утилизацию промежуточных продуктов метаболизма глюкозы, появились лишь в последние годы. Вместе с тем в книге “Textbook of diabetic neuropathy”, вышедшей в 2003 г. в издательстве Thieme, тиамин также не рассматривается как препарат для патогенетической терапии ДПН. В связи с этим назрела необходимость подробно рассмотреть проблему влияния тиамина на патогенетические механизмы формирования ДПН и обсудить данные клинических исследований, посвященных применению препаратов тиамина при этом осложнении СД.
Первый вопрос, нуждающийся в обсуждении, заключается в том, можно ли считать лечение тиамином патогенетическим и если да, то на каком основании. Витамины группы В традиционно используются для лечения различных невропатий, что основано на клинических знаниях о том, что нехватка витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (кобаламин) приводит к раз...
!-->
