Отдаленные последствия перенесенных гипертензивных расстройств во время беременности

Проведено обобщение результатов современных клинических исследований о связи между гипертензивными расстройствами во время беременности и риском развития в будущем сердечно-сосудистой, цереброваскулярной, метаболической патологии, хронической болезни почек, которые относятся к группе хронических неинфекционных заболеваний. В исследование включены данные отечественных и зарубежных литературных источников, опубликованные за последние 5 лет. Получены убедительные данные о том, что гипертензивные расстройства во время беременности в последующем ассоциируются с риском формирования хронических неинфекционных заболеваний. Прослеживаются «дозозависимые эффекты» влияния ранней тяжелой преэклампсии на время манифестации и тяжесть проявлений соматической патологии. Поправка на традиционные факторы риска (возраст матери, курение, семейный анамнез по преэклампсии, ожирение, гипертензия, диабет) только несколько ослабляет эту связь. Однако механизмы влияния преэклампсии на развитие хронических неинфекционных заболеваний остаются недостаточно изученными. Кроме того, отсутствуют какие-либо регламентирующие документы, определяющие диагностические, лечебные, профилактические мероприятия для реабилитации женщин, перенесших преэклампсию. Безусловно, требуются клинические испытания для проверки стратегий первичной и вторичной профилактики соматических заболеваний в этой популяции.
Заключение: Необходима преемственность в работе профессиональных медицинских сообществ при оказании помощи в области акушерской и терапевтической патологии для выработки междисциплинарных рекомендаций с целью минимизации рисков развития хронических неинфекционных заболеваний в будущем.

Гипертензивные расстройства во время беременности (ГРБ), включающие хроническую артериальную гипертензию (ХАГ), гестационную артериальную гипертензию (ГАГ), преэклампсию (ПЭ) и эклампсию, продолжают оставаться значимой медико-социальной проблемой во всем мире, что обусловлено высокой частотой материнской заболеваемости и смертности. По данным Минздрава России гипертензивные осложнения занимают 4-е место в списке причин материнской летальности в течение последнего десятилетия [1–4]. Кроме того, многочисленные исследования доказали связь между артериальной гипертензией (АГ) во время беременности и повышением рисков манифестации в более позднем возрасте сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, метаболических заболеваний, хронической болезни почек (ХБП) [1, 2, 5–7].

На сегодняшний день, несмотря на доказанную роль ПЭ в развитии этих хронических неинфекционных заболеваний, общепринятых концепций, касающиеся сроков и объема наблюдения пациенток, перенесших артериальную гипертензию (АГ) во время беременности, а также стратегия профилактики указанных соматических заболеваний отсутствуют.

Сердечно-сосудистые заболевания

В настоящее время не вызывает сомнений взаимосвязь ГРБ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) женщины. Нельзя исключить, что первично измененные сердечно-сосудистые материнские параметры могут изначально привести к нарушению инвазии и функции трофобласта, поэтому формирование ПЭ можно обсуждать как вторичное проявление кардиоваскулярной патологии матери [8–10]. Кроме того, установлено, что прямое влияние осложненной ПЭ беременности на сердечно-сосудистую систему женщины также играет определенную роль в повышении рисков кардио-васкулярных заболеваний в будущем, таких как гипертоническая болезнь (ГБ), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность. Согласно исследованию Mito A. et al. (2018), женщины, у которых была АГ в период гестации, имели более высокий риск развития АГ через 5 лет после осложненной беременности, даже после корректировки таких факторов, как возраст, индекс массы тела, семейный анамнез по АГ и потребление соли (отношение шансов (ОШ) 7,1, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,0–25,6, p<0,003) [11]. Tooher et al. (2017) указывают на связь рисков развития АГ в будущем с тяжестью проявлений ГРБ во время беременности [12]. В частности, Hauspurg A. et al. (2019) установлено, что частота развития АГ в течение первого года у женщин, перенесших ПЭ, значимо выше (ОШ 2,35 (95% ДИ 1,63–3,41) в сравнении с теми, кто имел ГАГ (ОШ 1,61 (95% ДИ 1,09–2,39) [13]. В метаанализе Brouwers L. et al. (2018) было продемонстрировано, что женщины с рецидивирующей ПЭ имели более высокий риск развития ГБ в будущем, чем женщины с последующей неосложненной беременностью (относительный риск (ОР) 2,3; 95% ДИ 1,9–2,9) [14]. Таким образом, вероятно, существует «дозозависимое» влияние ГРБ на шансы формирования гипертензивных нарушений в будущем в зависимости от тяжести АГ во время беременности, возникновения гестационных осложнений, количества осложненных ПЭ беременностей в анамнезе [2].

Кроме того, зарегистрирована значимая связь между ГРБ, будущим возникновением ГБ и другими факторами риска ССЗ до беременности. Cho G.J. et al. (2019) установлено, что развитие АГ у женщин с ПЭ было связано с особенностями семейного анамнеза по ожирению и ХАГ [15]. Стратификацию риска развития АГ в зависимости от года после ГРБ провели в своем исследовании Behrens I. et al. (2017). Выявлено, что у 30% пациенток, страдавших ГРБ, может развиться ГБ в течение первых 10 лет после осложненной беременности, причем этот риск был в 12–25 раз выше в первый год, в 10 раз через 10 лет, в 2 раза через 20 лет [16]. Оказалось, что для выявления одного случая клинически значимой АГ в возрасте 35 лет в скрининге нуждались 9 женщин с ГРБ [17].

В настоящее время обсуждается вопрос о взаимосвязи между ГРБ и бессимптомным (доклиническим) атеросклерозом [2]. Так, в проспективном когортном исследовании White W.M. et al. (2016) установлено, что вероятность кальцификации коронарных артерий была в 3,54 (95% ДИ: 1,39–9,02) раза выше у женщин, ранее страдавших ПЭ, по сравнению с женщинами с нормотензивной беременностью; причем вероятность сохранялась даже после коррекции текущих факторов риска (АГ – ОР 2,61; 95% ДИ 0,9–7,14; индекс массы тела – ОР 3,20; 95% ДИ 1,21–8,49) [18]. Также было показано, что уже через 16 лет в возрасте 45–55 лет у каждой третьей пациентки с ПЭ в анамнезе в сравнении с каждой пятой женщины группы контроля на компьютерной томографии сосудов проявляются признаки коронарного атеросклероза [19].

Современные исследования оценивают взаимосвязь между гипертензией во время беременности и рисками формирования ишемической болезни сердца (ИБС) в будущем. ИБС относится к клиническим проявлениям атеросклероза и охватывает целый ряд заболеваний, возникающих в результате атероматозных изменений в коронарных сосудах: стенокардия (стабильная и нестабильная), инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть [2]. Согласно данным исследования Benschop L. et al. (2019), распространенность ИБС у женщин, ранее перенесших ПЭ, значительно выше, чем у пациенток без ПЭ [20]. Оказалось, что женщины с ГРБ в анамнезе были подвержены повышенному риску госпитализации в стационар по поводу ССЗ, по сравнению с нормотензивным контролем (OР 2,1; 95% ДИ 1,7–2,6). Медиана времени от осложненной беременности до возникновения ССЗ составила в среднем 20 лет с диапазоном 3–29 лет [12]. Пациентки с острым коронарным синдромом, перенесшие ПЭ, в сравнении с женщинами с нормотензивной беременностью были моложе и имели такие традиционные факторы риска ССЗ, как тяжелая АГ [21]. Подтверждена связь между ГРБ и повышенным риском инфаркта миокарда в возрасте 40–70 лет с частотой 2,08 для женщин с ПЭ и 1,56 для женщин ГАГ [22]. Кроме того, были продемонстрированы «дозозависимые эффекты» влияния ПЭ на кардиоваскулярные риски в случае сочетания гипертензии во время беременности с задержкой роста плода и/или преждевременными родами [23]. Рецидивирующая ПЭ ассоциировалась с повышенным совокупным риском ИБС (ОР 2,4; 95% ДИ 2,2–2,7) и госпитализации в связи с ССЗ (ОР 1,6; 95% ДИ 1,3–1,9) по сравнению с женщинами с последующей неосложненной беременностью [24]. Theilen et al. (2018) выявили, что женщины с двумя и более осложненными ...

0,003) [11].>

Долгушина В.Ф., Сюндюкова Е.Г., Чулков В.С., Рябикина М.Г.