Отдаленные результаты антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом

В статье рассматриваются результаты обсервационных исследований по оценке эффективности применения антигипертензивных средств у больных сахарным диабетом (СД), которые участвовали в рандомизированных клинических исследованиях. Обсуждается роль таких исследований в уточнении тактики применения антигипертензивных средств у больных СД. Рассматриваются возможные условия, которые обеспечивают длительный эффект антигипертензивных средств, в частности выбор препаратов, относящихся ­
к определенным классам.

Проблема сохранения эффектов рандомизированных кон­тролируемых исследований, включавших больных сахарным диабетом, в отдаленные сроки наблюдения. Результаты многих исследований, в которых проводилось длительное наблюдение за участниками рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включавших больных сахарным диабетом (СД), свидетельствовали о длительном сохранении эффекта, обусловленного более интенсивным снижением уровня глюкозы в крови в ходе выполнения ­в основной части исследования [1, 2]. В то же время в отдаленные сроки наблюдения после завершения РКИ положительный эффект более интенсивного режима антигипертензивной терапии (АГТ) по влиянию на различные клинические исходы, включая смерть и развитие макрососудистых осложнений, ­не отмечался [3, 4].

Так, результаты обсервационного исследования EDIC — Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (продолжение РКИ DCCT — Diabetes Control and Complications Trial), в которое были включены молодые больные ­СД 1-го типа без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или гиперхолестеринемии, свидетельствовали о сохранении преимуществ более интенсивной гипогликемической терапии по влиянию на риск развития макро- и микрососудистых осложнений в отдаленные сроки наблюдения [1]. В ходе длительного наблюдения за участниками исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), включавшего пациентов с впервые установленным диагнозом СД 2-го типа,­ также отмечали сохранение положительных эффектов более выраженного снижения уровня глюкозы, которое достигалось в период выполнения РКИ [2]. В группе больных, которые ранее были включены в группу интенсивного режима гипогликемической терапии, по сравнению со стандартной гипогликемической терапией в ходе длительного наблюдения было отмечено сохранение преимуществ ­по влиянию на риск развития микрососудистых осложнений. При этом первоначально статистически незначимое влияние интенсивного режима гипогликемической терапии на риск смерти и развития инфаркта миокарда (ИМ) становилось статистически значимым [2]. Напротив, результаты длительного наблюдения за участниками исследования UKPDS свидетельствовали об отсутствии сохранения положительных эффектов более выраженного снижения артериального давления (АД), которые отмечались в ходе выполнения РКИ [3]. Напомним, что основными антигипертензивными средствами, применяемыми в основной части исследования UKPDS, были b-адреноблокатор атенолол и короткодействующий ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл. Сходными были и результаты длительного наблюдения за участниками РКИ ACCORD (обсервационное исследование ACCORDION; медиана продолжительности наблюдения после завершения участия в РКИ достигала 8,8 года) [4]. В ходе выполнения этого исследования были получены данные о том, что применение более интенсивного режима АГТ в течение 4,9 года (с достижением различий между группами по уровню систолического АД в конце РКИ в 14,5 мм рт.ст.) не приводило к улучшению прогноза у больных СД с высоким риском развития осложнений ССЗ в отдаленные сроки наблюдения после завершения РКИ.­

Неблагоприятные клинические исходы, включенные в основной­ показатель частоты развития несмертельного ИМ, инсульта или смерти от осложнений ССЗ в целом с учетом всего периода наблюдения в группе интенсивного режима терапии и группе стандартного режима терапии достигала 2,03 и 2,22% соответственно (отношение риска 0,91 при ­95% доверительном интервале — ДИ от 0,79 до 1,05; p=0,19). Не отмечено влияния более выраженного снижения АД ­на общую смертность, частоту развития несмертельного ИМ и смертность от осложнений ССЗ. Причем преимущества более интенсивного режима терапии по влиянию на риск развития инсульта, которые отмечались в ходе выполнения РКИ ACCORD (отношение риска 0,59 при 95% ДИ от 0,39 ­до 0,89; p=0,01), не сохранялись в ходе длительного наблюдения за участниками исследования (отношение риска 0,85 при 95% ДИ от 0,66 до 1,10; p=0,22).

Результаты длительного наблюдения за участниками исследования ADVANCE. В ходе выполнения РКИ ADVANCE оценивали эффективность более интенсивного режима АГТ ­и гипогликемической терапии по сравнению со стандартными режимами такой терапии у широкого круга больных СД 2-го типа [5, 6]. Цель обсервационного исследования ADVANCE-ON [7] состояла в проверке гипотезы о сохранении преимуществ двух вмешательств, изучавшихся в РКИ ADVANCE, в отдаленные сроки после его завершения.

Вкратце напомним, что в исследование ADVANCE в период­ с 2001 по 2003 г. в 215 исследовательских центрах, расположенных в 20 странах, были включены 11 140 больных ­в возрасте 55 лет или старше с СД 2-го типа и хотя бы одним дополнительным фактором риска развития осложнений ССЗ.­

Исследование проводилось по факторному протоколу 2×2. Больные рандомизированно, с использованием двойного слепого метода распределялись в группы приема комбинированного препарата, содержащего постоянные дозы периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг) или соответствующего плацебо. ...

Гиляревский С.Р.