Отдаленные результаты аппендикоуретеропластики

В работе представлены отдаленные результаты 15 операций по замещению червеобразным отростком сужений мочеточника различной локализации. У одного пациента выполнена пластика верхней трети правого мочеточника, остальным произведено замещение его тазового отдела, из них в 3 наблюдениях слева. В 12 наблюдениях техника оперативного вмешательства была модифицирована: использовали выкроенную площадку из купола слепой кишки для более совершенного аппендикоцистанастомоза. Период послеоперационного наблюдения составил от 3 мес. до 14 лет, в среднем 6,1±3,2 года. Послеоперационные осложнения, потребовавшие оперативной коррекции, возникли у 2 (13,3%) больных. Во всех наблюдениях проходимость мочевыводящих путей была восстановлена. Таким образом, хорошие ближайшие результаты получены для (86,7%) пациентов и отдаленные – для всех. Летальных исходов не было. Приведенные нами клинические наблюдения свидетельствуют о возможном успешном замещении любого отдела правого и тазового отделов левого мочеточника червеобразным отростком.

Введение. Одним из видов пластического материала, используемого для замещения протяженных дефектов мочеточника, является червеобразный отросток. Известно, что попытки применения аппендикса в пластической хирургии мочеточников предпринимались еще более века назад. В 1912 г. А. Е. Мельников в обзоре литературы, посвященном проблеме оперативного лечения повреждений мочеточников, упоминает итальянского исследователя Giannettasio (1901), немецких хирургов Rydygier (1903) и Franke (1909), использовавших червеобразный отросток для замещения мочеточников в эксперименте [1]. Несмотря на это, аппендикс сегодня значительно чаще используется урологами в качестве кондуита для формирования механизма удержания мочи, а аппендикоуретеропластика остается редким вмешательством. Анализ литературы позволяет утверждать, что и количество опубликованных в настоящее время наблюдений подобного использования червеобразного отростка не превышает нескольких десятков. Однако мы считаем, что данная операция обделена вниманием урологов незаслуженно и может с успехом применяться в реконструктивной хирургии мочеточников как у взрослых, так и у детей.

В России пластику мочеточника аппендиксом в 1975 г. впервые описал А. Е. Соловьев у ребенка 1,5 лет, но результат операции оказался неудовлетворительным [2]. Первая же в нашей стране аппендикоуретеропластика с очень хорошим отдаленным результатом была выполнена А. М. Терпигорьевым в Ярославле в 1972 г. и описана автором совместно с В. М. Буйловым в 1983-м [3]. В дальнейшем Н. А. Лопаткин и соавт. [4] опубликовали одно наблюдение замещения средней
трети правого мочеточника аппендиксом, но отдаленные результаты данной операции неизвестны.
В.С. Карпенко в 2001 г. в статье, посвященной кишечной пластике мочеточников, упоминает о четырех неудачных попытках аппендикоуретеропластики [5]. В мировой литературе опыт данной операции представлен более широко. Описаны наблюдения аппендикоуретеропластики по поводу различных поражений мочеточников: огнестрельных ранений [6–8], повреждений во время уретероскопий, закончившихся конверсией и открытой уретеролитотомией [9, 10], переходноклеточного рака мочеточника с забрюшинной лимфаденопатией [11], забрюшинной лейомиосаркомы [12], болезни Ормонда [13] и др.

Крупных работ с оценкой отдаленных результатов замещения мочеточника червеобразным отростком
не проводилось ни за рубежом, ни у нас в стране. Целью проведенного нами исследования было изучить эффективность этой редкой и своеобразной операции на основании наибольшего в мировой практике опыта 15 аппендикоуретеропластик.

Материалы и методы. С 1998 по 2012 г. аппендикулярная пластика мочеточника была выполнена 15 пациентам. Мужчин было 2 (13,3%), женщин – 13 (86,7%). Возраст больных колебался от 28 до 69 лет (в среднем 44,2±7,5 года). Период послеоперационного наблюдения составил от 3 мес до 14 лет, в среднем 6,1±3,2 года. Всем пациентам в различные сроки выполнялось комплексное обследование, включившее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики.

Одному мужчине выполнена пластика верхней трети правого мочеточника по поводу его дефекта вследствие огнестрельного ранения. Одной пациентке произведена пластика правого мочеточника с использованием сочетания червеобразного отростка и мочевого пузыря по методу Боари–Демеля в качестве пластического материала. Остальным 13 пациентам произведено замещение тазовых отделов мочеточников после их ятрогенных повреждений, из них в трех случаях слева. При 12 таких операциях мы модифицировали технику вмешательства, использовав выкроенную площадку из купола слепой кишки для более совершенного аппендикоцистанастомоза (пат. на изобретение № 2308893 от 27.10.2007) [14]. Кроме того, в одном случае оперативное вмешательство сочеталось с одновременной операцией Боари, в другом – илеоуретеропластикой и еще в одном – с трансвагинальным ушиванием пузырно-влагалищного свища. В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Большое внимание уделялось функции мочевых дренажей, проводилось периодическое промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12-е сутки после операции. После этого выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости извлекали нефростомический дренаж, а затем выписывали больного на амбулаторное лечение.

Результаты и обсуждение. Послеоперационные осложнения возникли у 2 (13,3%) больных. У одной
пациентки в связи с р...

Комяков Б.К., Очеленко В.А.