Отдаленные результаты первого опыта лечения мужчины с синдромом Мея–Тюрнера и варикозной болезнью вен органов малого таза

Наименее изученными аспектами проблемы варикоцеле остаются рецидивное и двустороннее варикоцеле. В современных руководствах урологических и андрологических обществ различных стран отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов с точки зрения как диагностики, так и их лечения. В настоящей работе представлен первый опыт успешного оперативного лечения пациента с рецидивным варикоцеле вследствие синдрома Мея–Тюрнера. Пациент имел тяжелую форму заболевания: рецидив после 5 операций по поводу варикоцеле в анамнезе; синдром хронической тазовой боли, эректильную дисфункцию, хронический калькулезный простатит, варикозную болезнь вен органов малого таза. 28.03.2017 в ГКБ им. Е. О. Мухина пациенту выполнены баллонная ангиопластика и стентирование левой подвздошной вены. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 1 ч) жалобы на боли в области малого таза практически исчезли, а через 1 нед. после операции пациент отметил восстановление эрекции без проведения какой-либо терапии. Через 3 мес. после ангиопластики и стентирования отмечено уменьшение максимального диаметра вен предстательной железы на 45%, по данным ТРУЗИ, и отсутствие антеградного кровотока при проведении цветного допплеровского ТРУЗИ простаты в покое и при пробе Вальсальвы. Отрицательной динамики в ходе последующего наблюдения отмечено не было. В целом имело место уменьшение венозного полнокровия простаты, которое сопровождалось уменьшением болевого синдрома и восстановлением половой функции без медикаментозной терапии. Через 6 мес. после операции констатировали редукцию варикозно расширенных вен яичек и их придатков. По данным УЗИ органов мошонки, диаметр вен гроздевидных сплетений в клиностазе в спокойном состоянии был менее 2 мм. Рефлюкс отсутствовал как в клино-, так и в ортостазе при пробе Вальсальвы. Таким образом, проведение рентгенэндоваскулярной ангиопластики и стентирования подвздошных вен при артериовенозных конфликтах нижнего уровня – патогенетически обоснованный и высокоэффективный метод лечения варикоцеле и варикозной болезни вен органов малого таза у мужчин.

Компрессия левой общей подвздошной вены и фиброзные спайки в ней впервые описаны немецким патологом R. Virchow в 1851 г. [1]. Патолог отметил, что глубокие илеофеморальные тромбозы в левой ноге встречались в 5 раз чаще, чем в правой.

По данным J. P. McMurrich (1908), частота выявления фиброзных спаек в просвете левой общей подвздошной вены при проведении 57 аутопсий составила 30% случаев [2]. По данным W. E. Ehrich, E. B. Krumbhaar (1943), частота выявления компрессии левой общей подвздошной вены при проведении 412 аутопсий составила 23,8% случаев [3]. По данным R. May, J. Thurner (1957), частота выявления подвздошной венозной компрессии при выполнении 430 аутопсий составила 22% случаев [4]. По данным N. Usui et al. (1978), частота выявления фиброзных спаек в просвете левой общей подвздошной вены при проведении 90 аутопсий составила 50% случаев [5]. Таким образом, компрессия левой общей подвздошной вены – это широко распространенная патология и встречается в популяции в 22–50% случаев без разделения по половому признаку.

В англоязычной литературе синдром компрессии левой общей подвздошной вены чаще называют синдромом Мея–Тюрнера (May–Thurner Syndrome). Бессимптомная компрессия левой общей подвздошной вены у взрослого населения встречается в 16–20% случаев [6]. Естественное течение данного синдрома служит причиной развития илеофеморального тромбоза и посттромботического синдрома, описанных F. B. Cockett, M. L. Thomas в 1965 г. [7].

B. L. R. A. Coolsaet в 1980 г. впервые определил роль подвздошной венозной компрессии, или в более узком смысле синдрома Мея–Тюрнера, в развитии варикоцеле. Автор представил результаты ангиографического обследования 67 пациентов с левосторонним варикоцеле. Было выделено три типа варикоцеле: 1) рефлюкс из левой почечной вены во внутреннюю яичковую вену, или реносперматический тип; 2) рефлюкс из левой общей подвздошной вены в экстрафуникулярные вены, или илеосперматический тип; 3) комбинация первых двух типов, или смешанный тип [8].

M. D. Bomalaski et al. (1993) впервые описали устойчивое к традиционной хирургии варикоцеле (рецидив левостороннего варикоцеле 3-й степени после трех операций в 12-, 13- и 16-летнем возрасте) вследствие синдрома компрессии левой общей подвздошной вены, выявленного при ангиографии. Авторы пришли к заключению о необходимости отказа от стандартной хирургической техники в таких случаях [9].

К наименее изученным аспектам проблемы варикоцеле относятся рецидивное и двустороннее варикоцеле. Особый интерес представляют пациенты, у которых после левосторонней варикоцелэктомии развивается двустороннее варикоцеле, а также те, у кого после операции появляется или усиливается тазовая симптоматика в виде болевого синдрома, дизурии и эректильной дисфункции. В современных руководствах урологических и андрологических обществ различных стран отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов с точки зрения как диагностики, так и лечения. Наиболее частой является попытка многократного и малоэффективного лечения хронического простатита. При расширенном обследовании этих пациентов чаще всего верифицируется подвздошная венозная компрессия как причина варикозной болезни вен органов малого таза. В настоящей работе представлен первый опыт успешного оперативного лечения пациента с рецидивным варикоцеле, варикозной болезнью вен органов малого таза вследствие синдрома Мея–Тюрнера.

П а ц и е н т М. 38 лет, спортсмен, обратился с жалобами на выраженные постоянные тупые и острые боли внизу живота и в промежности, отсутствие утренних спонтанных и адекватных эрекций. На врачебных приемах пациент проявлял крайнюю степень психоэмоциональной лабильности. При сборе анамнеза выяснилось, что в 1995 г. он перенес операцию по Иваниссевичу слева, позднее в том же году – варикоцелэктомию слева из мошоночного доступа, в 2015 г. – операцию по Мармар слева. После этого было отмечено развитие двустороннего варикоцеле 2-й степени. В связи с этим в 2016 г. пациенту выполнены симультанная двусторонняя варикоцелэктомия, иссечение кист придатков обоих яичек, пластика оболочек правого и левого яичек по Винкельману из срединно...

А.А. Капто, И.В. Виноградов, В.Ф. Харпунов, Р.Э. Мамедов, З.В. Смыслова