Отдаленные результаты первого опыта лечения мужчины с синдромом Мея–Тюрнера и варикозной болезнью вен органов малого таза

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.3.114-121

18.07.2019
44

1 Кафедра урологии автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования «Центр обучения медицинских работников», Москва, Россия; 2 кафедра урологии с курсами онкологии, радиологии и андрологии факультета непрерывного медицинского образования РУДН, Москва, Россия; 3 Центр андрологии многопрофильного медицинского холдинга «СМ-Клиника», Москва, Россия; 4 кафедра урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии РУДН, Москва, Россия, 5 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Е. О. Мухина», Москва, Россия, 6 кафедра педиатрии Медицинского института РУДН, Москва, Россия

Наименее изученными аспектами проблемы варикоцеле остаются рецидивное и двустороннее варикоцеле. В современных руководствах урологических и андрологических обществ различных стран отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов с точки зрения как диагностики, так и их лечения. В настоящей работе представлен первый опыт успешного оперативного лечения пациента с рецидивным варикоцеле вследствие синдрома Мея–Тюрнера. Пациент имел тяжелую форму заболевания: рецидив после 5 операций по поводу варикоцеле в анамнезе; синдром хронической тазовой боли, эректильную дисфункцию, хронический калькулезный простатит, варикозную болезнь вен органов малого таза. 28.03.2017 в ГКБ им. Е. О. Мухина пациенту выполнены баллонная ангиопластика и стентирование левой подвздошной вены. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 1 ч) жалобы на боли в области малого таза практически исчезли, а через 1 нед. после операции пациент отметил восстановление эрекции без проведения какой-либо терапии. Через 3 мес. после ангиопластики и стентирования отмечено уменьшение максимального диаметра вен предстательной железы на 45%, по данным ТРУЗИ, и отсутствие антеградного кровотока при проведении цветного допплеровского ТРУЗИ простаты в покое и при пробе Вальсальвы. Отрицательной динамики в ходе последующего наблюдения отмечено не было. В целом имело место уменьшение венозного полнокровия простаты, которое сопровождалось уменьшением болевого синдрома и восстановлением половой функции без медикаментозной терапии. Через 6 мес. после операции констатировали редукцию варикозно расширенных вен яичек и их придатков. По данным УЗИ органов мошонки, диаметр вен гроздевидных сплетений в клиностазе в спокойном состоянии был менее 2 мм. Рефлюкс отсутствовал как в клино-, так и в ортостазе при пробе Вальсальвы. Таким образом, проведение рентгенэндоваскулярной ангиопластики и стентирования подвздошных вен при артериовенозных конфликтах нижнего уровня – патогенетически обоснованный и высокоэффективный метод лечения варикоцеле и варикозной болезни вен органов малого таза у мужчин.

Компрессия левой общей подвздошной вены и фиброзные спайки в ней впервые описаны немецким патологом R. Virchow в 1851 г. [1]. Патолог отметил, что глубокие илеофеморальные тромбозы в левой ноге встречались в 5 раз чаще, чем в правой.

По данным J. P. McMurrich (1908), частота выявления фиброзных спаек в просвете левой общей подвздошной вены при проведении 57 аутопсий составила 30% случаев [2]. По данным W. E. Ehrich, E. B. Krumbhaar (1943), частота выявления компрессии левой общей подвздошной вены при проведении 412 аутопсий составила 23,8% случаев [3]. По данным R. May, J. Thurner (1957), частота выявления подвздошной венозной компрессии при выполнении 430 аутопсий составила 22% случаев [4]. По данным N. Usui et al. (1978), частота выявления фиброзных спаек в просвете левой общей подвздошной вены при проведении 90 аутопсий составила 50% случаев [5]. Таким образом, компрессия левой общей подвздошной вены – это широко распространенная патология и встречается в популяции в 22–50% случаев без разделения по половому признаку.

В англоязычной литературе синдром компрессии левой общей подвздошной вены чаще называют синдромом Мея–Тюрнера (May–Thurner Syndrome). Бессимптомная компрессия левой общей подвздошной вены у взрослого населения встречается в 16–20% случаев [6]. Естественное течение данного синдрома служит причиной развития илеофеморального тромбоза и посттромботического синдрома, описанных F. B. Cockett, M. L. Thomas в 1965 г. [7].

B. L. R. A. Coolsaet в 1980 г. впервые определил роль подвздошной венозной компрессии, или в более узком смысле синдрома Мея–Тюрнера, в развитии варикоцеле. Автор представил результаты ангиографического обследования 67 пациентов с левосторонним варикоцеле. Было выделено три типа варикоцеле: 1) рефлюкс из левой почечной вены во внутреннюю яичковую вену, или реносперматический тип; 2) рефлюкс из левой общей подвздошной вены в экстрафуникулярные вены, или илеосперматический тип; 3) комбинация первых двух типов, или смешанный тип [8].

M. D. Bomalaski et al. (1993) впервые описали устойчивое к традиционной хирургии варикоцеле (рецидив левостороннего варикоцеле 3-й степени после трех операций в 12-, 13- и 16-летнем возрасте) вследствие синдрома компрессии левой общей подвздошной вены, выявленного при ангиографии. Авторы пришли к заключению о необходимости отказа от стандартной хирургической техники в таких случаях [9].

К наименее изученным аспектам проблемы варикоцеле относятся рецидивное и двустороннее варикоцеле. Особый интерес представляют пациенты, у которых после левосторонней варикоцелэктомии развивается двустороннее варикоцеле, а также те, у кого после операции появляется или усиливается тазовая симптоматика в виде болевого синдрома, дизурии и эректильной дисфункции. В современных руководствах урологических и андрологических обществ различных стран отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов с точки зрения как диагностики, так и лечения. Наиболее частой является попытка многократного и малоэффективного лечения хронического простатита. При расширенном обследовании этих пациентов чаще всего верифицируется подвздошная венозная компрессия как причина варикозной болезни вен органов малого таза. В настоящей работе представлен первый опыт успешного оперативного лечения пациента с рецидивным варикоцеле, варикозной болезнью вен органов малого таза вследствие синдрома Мея–Тюрнера.

П а ц и е н т М. 38 лет, спортсмен, обратился с жалобами на выраженные постоянные тупые и острые боли внизу живота и в промежности, отсутствие утренних спонтанных и адекватных эрекций. На врачебных приемах пациент проявлял крайнюю степень психоэмоциональной лабильности. При сборе анамнеза выяснилось, что в 1995 г. он перенес операцию по Иваниссевичу слева, позднее в том же году – варикоцелэктомию слева из мошоночного доступа, в 2015 г. – операцию по Мармар слева. После этого было отмечено развитие двустороннего варикоцеле 2-й степени. В связи с этим в 2016 г. пациенту выполнены симультанная двусторонняя варикоцелэктомия, иссечение кист придатков обоих яичек, пластика оболочек правого и левого яичек по Винкельману из срединного мошоночного доступа. После операции пациент отметил появление выраженных постоянных ту...

Список литературы

1. Virchow R. (1851) Uber die Erweiterung Kleinerer Gefasse. Arch Path. Anat. 3, 4279. https://doi.org/10.1007/BF01960918.

2. McMurrich J.P. Congenital Adhesions in the Common Iliac Vein, Proc. Ass. Am. Anat., in Anat. Rec. 1906–1908;1:78.

3. Ehrich W.E., Krumbhaar E.B. A frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common iliac vein. Am. Heart J. 1943;23:737–750.

4. May R., Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957;8(5):419–427. Doi: 10.1177/000331975700800505.

5. Usui N., Muraguchi K., Yamamoto H. et al. Ilium and femoral vein thrombosis. Surgery 1978;40:983 (in Japanese).

6. Baron H.C., Shams J., Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment. Am. Surg. 2000;66(7):653–655.

7. Cockett F.B., Thomas M.L. The iliac compression syndrome. Br. J Surg. 1965;52(10):816–821.

8. Coolsaet B.L.R.A. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol. 1980;124:833–839. Doi: 10.1016/S0022-5347(17)55688-8.

9. Bomalaski M.D., Mills J.L., Argueso L.R., Fujitani R.M., Sago A.L., Joseph A.E. Iliac vein compression syndrome: an unusual cause of varicocele. J Vasc Surg. 1993;18(6):1064–1068. Doi: 10.1016/0741-5214(93)90564-3.

10. Tcukanov A.Yu., Lyashev R.V. Disorders of venous blood flow as a cause of chronic abacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome). Urologiia. 2014;4:37–42. Russian (Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Нарушение венозного кровотока как причина хронического абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли). Урология. 2014;4:37–42).

11. Kapto A.A. Varicose veins of pelvic organs in men. In: clinical guide «Diagnosis and treatment of venogenic erectile dysfunction» / Pod obshchey redakciiei prof. D.G. Kurbatova. M.: ID «Medpraktika-M», 2017. P. 140–166. Russian (Капто А.А. Варикозная болезнь органов малого таза у мужчин. В клиническом руководстве «Диагностика и лечение веногенной эректильной дисфункции». Под общей редакцией проф. Д.Г. Курбатовa. М.: ИД «Медпрактика-М», 2017. С. 140–166).

12. Felton B.M., White J.M., Racine M.A. An uncommon case of abdominal pain: superior mesenteric artery syndrome. West J Emerg Med. 2012;13(6):501–502. Doi: 10.5811/westjem.2012.6.12762.

13. Vulliamy P., Hariharan V., Gutmann J., Mukherjee D. Superior mesenteric artery syndrome and the «nutcracker phenomenon». BMJ Case Rep. 2013;2013. Doi: 10.1136/bcr-2013-008734.

14. Ou-Yang L., Lu G. Underlying Anatomy and Typing Diagnosis of May–Thurner Syndrome and Clinical Significance An Observation Based on CT. Spine. 2016;41(21) E1284-E1291. Doi: 10.1097/BRS.0000000000001765.

15. Zollikofer C.L., Largiader I., Bruhlmann W.F., Uhlschmid G.K., Marty A.H. Endovascular stenting of veins and grafts: Preliminary clinical experience. Radiology. 1988;167:707–712. Doi: 10.1148/radiology.167.3.2966417.

16. Pokrovskyi A.V., Ignatiev I.M., Gradusov E.G. The results of endovascular treatment of iliofemoral vein compression. Angiologiia i sosudistaya hirurgiia. 2018;24(2):57–68. Russian (Покровский А.В., Игнатьев И.М., Градусов Е.Г. Результаты эндоваскулярного лечения обструктивных поражений вен подвздошно-бедренного сегмента. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(2):57–68).

17. Kapto A.A., Vinogradov I.V., Kharpunov V.F., Mamedov R.E. X-ray endovascular angioplasty and stenting in man with May-Thurner Syndrome. Sbornik tezisov 12-go Kongressa Professional’noy Associacii Andrologov Rossii. May 24-27th 2017, Sochi, Dagomys. P. 62. Russian (Капто А.А., Виноградов И.В., Харпунов В.Ф., Мамедов Р.Э. Рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование у мужчины при May-Thurner Syndrome. Сборник тезисов 12-го Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. 24–27 мая 2017, Сочи, Дагомыс. С. 62).

18. Stern J.R., Patel V.I., Cafasso D.E., Gentile N.B., Meltzer A.J. Left-Sided Varicocele as a Rare Presentation of May-Thurner Syndrome. Ann Vasc Surg. 2017;42:305.e13–305.e16. Doi: 10.1016/j.avsg.2016.12.001.

19. Marmar J.L., Debenedicts D.J., Praice D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil. Steril. 1985;43:583.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. А. Капто – к.м.н., руководитель Центра андрологии многопрофильного медицинского холдинга «СМ-Клиника», заведующий кафедрой урологии автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования «Центр обучения медицинских работников», доцент кафедры урологии с курсами онкологии, радиологии и андрологии факультета непрерывного медицинского образования РУДН, Москва, Россия; e-mail: alexander_kapto@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания