Отдаленные результаты применения сочетанной плазмофильтрации и адсорбции для коррекции ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата

10.11.2015
731

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Трансплантация почки неизбежно сопровождается ишемическим и реперфузионным повреждением трансплантата. Этот синдром представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, в патогенезе которого одну из важнейших ролей играют медиаторы воспаления – цитокины. Одной из методик, позволяющих эффективно снижать их концентрацию, является сочетанная плазмофильтрация и адсорбция (СПФА). Первые результаты исследования свидетельствуют, что снижение концентрации циркулирующих медиаторов обладает протективным эффектом. Мы оценили долгосрочные результаты применения этого метода.
Цель исследования. Оценить отдаленные результаты применения сочетанной плазмофильтрации и адсорбции в раннем послеоперационном периоде для снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата.
Пациенты и метод исследования. Отдаленные результаты трансплантации почки у 33 пар реципиентов. Пациенты разделены на две группы: 33 реципиентам основной группы проводили СПФА в раннем послеоперационном периоде, 33 реципиентам группы сравнения, получавших парные почки, СПФА не проводили. Исследовали концентрацию креатинина и мочевины в крови, истинную скорость клубочковой фильтрации, уровень суточной протеинурии через 3, 6 и 12 месяцев после трансплантации почки. Также проводили протокольные биопсии через год после АТП и биопсии при появлении дисфункции трансплантата.
Результаты исследования. При анализе отдаленных результатов отмечено, что у больных, получивших СПФА в раннем послеоперационном периоде, через год после трансплантации отмечено меньшее количество эпизодов острого отторжения трансплантата и меньшая тяжесть хронической трансплантационной нефропатии. Функция трансплантата основной группы была лучше: ниже уровни азотемии и суточной протеинурии, выше СКФ. Различия между группами нарастали по мере увеличения срока послеоперационного периода.
Выводы. Таким образом, в результате применения СПФА в раннем послеоперационном периоде можно ожидать улучшения функции в долгосрочной перспективе и улучшения прогноза выживаемости трансплантата.

Введение

В патогенезе ишемического/реперфузионного повреждения (ИРП) большое значение имеют не только повреждение клеток и их прямые межклеточные взаимодействия, но и циркулирующие факторы, поскольку после включения в кровоток трансплантированной почки происходит поступление в сосудистое русло реципиента массы токсинов, медиаторов и продуктов анаэробного метаболизма [1–5].

Реакции, происходящие в ПАТ, подвергнутому реперфузии, опосредуются различными видами медиаторов. Из них основными регуляторами воспаления, экспрессии молекул адгезии и активации лейкоцитов служат цитокины [6–8].

Цитокины – пептиды с небольшим молекулярным весом, являются регуляторными белками. Ишемия почки приводит к активации транскрипционных факторов – NF-κβ, белка теплового шока HSP, гипоксия-индуцируемого фактора (HIF). Транскрипционный ответ на острую ишемию приводит к выделению провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, -2, -6, -8, ФНОα, γ-интерферона. Цитокины играют важную роль как в местных, таких и в системных процессах у донора и реципиента. Известно, что селективное блокирование или удаление цитокинов способно ослабить тяжесть ИРП [8].

М.В. Гринев и соавт. рассматривают синдром ишемии-реперфузии как неспецифический процесс и отмечают схожесть патогенеза ИРП при сепсисе, травматическом и ожоговом шоке, остром панкреатите, синдроме ишемии-реперфузии при трансплантации почек, ишемии нижних конечностей при поражении сосудов, кишечной непроходимости. При этом одну из основных ролей в развитии этих состояний авторы отводят циркулирующим цитокинам [6].

Подходы к борьбе с ИРП при АТТП можно разделить на три основных направления. Первое – борьба с неспецифическими факторами: уменьшение продолжительности холодовой и тепловой ишемии, улучшение контроля за состоянием донора на предагональном этапе, совершенствование способов консервирования трансплантата и др. Второе – применение различных препаратов для коррекции метаболических нарушений в ПАТ и его фармакопротекции для воздействия на отдельные звенья патогенеза реперфузионного повреждения. Однако, несмотря на множество предложенных методик, возможности как первого, так и второго названных подходов на сегодняшний день очень ограничены, что диктует необходимость совершенствования методов борьбы с ИРП [9–11].

Третий подход к лечению ИРП – применение методов экстракорпоральной гемокоррекции. Весьма перспективным, однако, недостаточно изученным является метод селективной сорбции цитокинов в комбинации с гемофильтрацией [13, 14]. В основе этой методики лежит процедура сочетанной плазмофильтрации и адсорбции (СПФА) в специальном картридже – Mediasorb. Мы используем этот метод в комбинации с гемофильтрацией, в т.ч. и для снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения. Первые результаты свидетельствуют в пользу эффективности этого метода. Однако отдаленные результаты пока не изучены.

Цель исследования: оценить отдаленные результаты применения сочетанной плазмофильтрации и адсорбции в раннем послеоперационном периоде для снижения тяжести ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата.

Материал и методы

Проведено открытое рандомизированное исследование, в которое включили 33 пары реципиентов. Пациенты, которым проведена СПФА, составили основную группу. Парные почки были трансплантированы...

Список литературы

1. Ascon D.B., Lopez-Briones S., Liu M., Ascon M., Savransky V., Colvin R.B., Soloski M.J., Rabb H. Phenotypic and functional characterization of kidney-infiltrating lymphocytes in renal ischemia reperfusion injury. J. Immunol. 2006;177(5):3380–3387.

2. Domański L., Safranow K., Ostrowski M., Pawlik A., Olszewska M., Dutkiewicz G., Ciechanowski K. Oxypurine and purine nucleoside concentrations in renal vein of allograft are potential markers of energy status of renal tissue. Arch. Med. Res. 2007;38(2):240–246.

3. Furuichi K., Wada T., Kaneko S., Murphy P.M. Roles of chemokines in renal ischemia/reperfusion injury. Front Biosci. 2008;1(13):4021–4028.

4. Huang Y., Rabb H., Womer K.L. Ischemia-reperfusion and immediate T cell responses. Cell. Immunol. 2007;248(1):4–11.

5. Uji M., Inoue S., Furuya H. Sustained hypertension at reperfusion of the transplanted kidneys from the non-heart beating donor. Anesth. Analg. 2006;102(3):976.

6. Гринев М.В., Гринев К.М. Цитокин-ассоциированные нарушения микроциркуляции (ишемически-реперфузионный синдром) в генезе критических состояний. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;12:70–76.

7. Basile D.P. Novel approaches in the investigation of acute kidney injury. J. Am. Soc. Nephrol. 2007;18(1):7–9.

8. Jang H.R., Rabb H. The innate immune response in ischemic acute kidney injury. Clin. Immunol. 2009;130(1):41–50.

9. Ржевская О.Н., Тарабарко Н.В., Пинчук A.B. и др. Применение вазапростана в комплексной терапии острого канальцевого некроза после пересадки почки. Вестн. трансплантологии и искусств. органов. 2006;8(5):21–23.

10. El-Asir L., Wilson C.H., Talbot D. Interleukin 2 receptor blockers may directly inhibit lymphocyte mediated ischaemia reperfusion injury. Transpl. Int. 2005;18(9):1116.

11. Li Z., Nickkholgh A., Yi X., Bruns H., Gross M.L., Hoffmann K., Mohr E., Zorn M., Büchler M.W., Schemmer P. Melatonin protects kidney grafts from ischemia/reperfusion injury through inhibition of NF-kB and apoptosis after experimental kidney transplantation. J. Pineal. Res. 2009;46(4):365–372.

12. Opelz G. Very short ischaemia is not the answer. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17(5):715–716.

13. Hirano T., HirasawaH., Oda S., Shiga H., Nakanishi K., Matsuda K., Nakamura M., Asai T., Kitamura N. Modulation of polymorphonuclear leukocyte apoptosis in the critically ill by removal of cytokines with continuous hemodiafiltration. Blood Purif. 2004;22(2):188–197.

14. Song M., Winchester J., Albright R.L., Capponi V.J., Choquette M.D., Kellum J.A. Cytokine removal with a novel adsorbent polymer. Blood Purif. 2004;22(5):428–434.

15. He X., Moore J., Shabir S., Little M.A., Cockwell P., Ball S., Liu X., Johnston A., Borrows R. Comparison of the predictive performance of eGFR formulae for mortality and graft failure in renal transplant recipients. Transplantation. 2009;87(3):384–892.

16. Mohamed Ali A.A., Abraham G., Mathew M., Fathima N., Sundararaj S., Sundaram V., Lesley N. Can serial eGFR, body mass index and smoking predict renal allograft survival in south Asian patients. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2009;20(6):984–990.

17. Marcén R., Morales J.M., Fernández-Rodriguez A., Capdevila L., Pallardó L., Plaza J.J., Cubero J.J., Puig J.M., Sanchez-Fructuoso A., Arias M., Alperovich G., Serón D. Long-term graft function changes in kidney transplant recipients. NDT Plus. 2010;3(2):ii2–ii8.

18. Smith-Palmer J., Kalsekar A., Valentine W. Influence of renal function on long-term graft survival and patient survival in renal transplant recipients. Curr. Med. Res. Opin. 2014;30(2):235–242.

19. Park J.S., Oh I.H., Lee C.H., Kim G.H., Kang C.M. The rate of decline of glomerular filtration rate is a predictor of long-term graft outcome after kidney transplantation. Transplant. Proc. 2013;45(4):1438–1441.

20. Townamchai N., Praditpornsilpa K., Chawatanarat T., Avihingsanon Y., Tiranathanagul K., Katavetin P., Susantitaphong P., Kanjanabuch T., Tungsanga K., Eiam-Ong S. The validation of estimated glomerular filtration rate (eGFR) equation for renal transplant recipients. Clin. Nephrol. 2013;79(3):206–213.

21. Kasiske B.L., Israni A.K., Snyder J.J., Skeans M.A.; Patient Outcomes in Renal Transplantation (PORT) Investigators. The relationship between kidney function and long-term graft survival after kidney transplant. Am. J. Kidney Dis. 2011;57(3):466–475.

22. Talreja H., Akbari A., White C.A., Ramsay T.O., Hiremath S., Knoll G. Predicting Kidney Transplantation Outcomes Using Proteinuria Ascertained From Spot Urine Samples Versus Timed Urine Collections. Am. J. Kidney Dis. 2014;64(6):962–968.

23. Shamseddin M.K., Knoll G.A. Posttransplantation proteinuria: an approach to diagnosis and management. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011;6(7):1786–93.

24. Resende L., Guerra J., Santana A., Mil-Homens C., Abreu F., da Costa A.G. First year renal function as a predictor of kidney allograft outcome. Transplant. Proc. 2009;41(3):846–848.

25. Lenihan C.R., O’Kelly P., Mohan P., Little D., Walshe J.J., Kieran N.E., Conlon P.J. MDRD-estimated GFR at one year post-renal transplant is a predictor of long-term graft function. Ren. Fail. 2008;30(4):345–352.

26. Summers D.M., Johnson R.J., Allen J., Fuggle S.V., Collett D., Watson C.J., Bradley J.A. Analysis of factors that affect outcome after transplantation of kidneys donated after cardiac death in the UK: a cohort study. Lancet. 2010;376(9749):1303–1331.

27. Knoll G.A. Proteinuria in kidney transplant recipients: prevalence, prognosis, and evidence-based management. Am. J. Kidney Dis. 2009;54(6):1131–1144.

Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Ватазин А.В. – руководитель отдела трансплантологии, нефрологии
и хирургической гемокоррекции, профессор, зав. кафедрой трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского», Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н.
Зулькарнаев А.Б. – доцент кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», к.м.н.
Е-mail: 7059899@gmail.com
Шахов Н.Л. – врач-хирург нефрологического отделения ГКБ № 52
Крстич М. – научный сотрудник хирургического отделения органного донорства ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», к.м.н.
Кантария Р.О. – нефролог хирургического отделения трансплантологии
и диализа ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», к.м.н.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь